利尿剂在临床上主要是治疗各种水肿性疾病，例如心力衰竭导致的充血性水肿或者肝硬化导致的肝腹水，下肢浮肿等等，另外也有一定的降血压效果。目前国内服用乐伐替尼等靶向药治疗肝癌的患者都或多或少的出现了一些肝腹水的情况，有的患者长期用利尿剂，例如螺内酯、呋塞米等比较老的常规利尿剂，但是效果不好。最近我看到印度仿制的新一代泌尿系托伐普坦已经可以买到了，所以我撰文介绍一下这个药物。
如图，这就是印度仿制的托伐普坦，一盒4片，每片30毫克，常规用量是每天15毫克，也就是吃半片，重症患者每天可以增加到30毫克
如图，这是肾集合管的显微示意图，方框代表肾集合管主细胞，其表面有血管加压素V2受体（V2R），当它接受外在的抗尿激素（ADH）刺激之后就会启动细胞内的腺苷酸环化酶系统（ACS）引起细胞内第二信使cAMP（环腺苷酸）浓度升高，从而激活cAMP依赖的蛋白激酶A，打开肾集合管主细胞靠近肾集合管腔的水通道蛋白，从而使肾结合管腔里面的水重新被吸收回肾集合管髓间质。而托伐普坦的作用机理就在于阻断了抗利尿激素和血管加压素V2受体之间的结合，从而阻断了后面的一系列生理过程，阻止肾结合管主细胞从肾结合管腔中重吸收水，从而达到利尿的效果。
中国医学科学院阜外医院主任医师张健博士进行了一次III其临床研究，共有244名患者纳入本研究，托伐普坦组124例，安慰剂组120例。
末次给药后，托伐普坦组的体重下降均值明显高于安慰剂组（-1.482kg vs.-0.540kg）,下肢水肿的改善率（85.71％）和消失率（68.37％）均高于安慰剂组（分别为68.48％和54.35％）托伐普坦组用药后24小时尿量、24小时摄水量均多于安慰剂组。
而托伐普坦组不良事件的发生率与安慰剂组没有明显差别。
本研究首次证明了中国充血性心力衰竭患者，无论血钠水平高低，在传统利尿剂基础上加用血管紧张素V2受体拮抗剂托伐普坦15mg/d，持续7天，能显著改善患者的容量超负荷和器官淤血症状，没有明显不良反应，也没有高钠血症发生。
这是中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会编著的2018中国心力衰竭诊断和治疗指南关于利尿剂使用的建议。可以看到像强利尿剂呋塞米和中效利尿剂氢氯噻嗪等都在建议的表格里，同时也出现了特异性的血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦，也对每天的常用剂量和最大剂量做出了建议。说明托伐普坦已经成为非常普遍的用药方案。指南的原文是：“托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者”
由于托伐普坦作用比较特异，不会排出体内的钠，所以相关的副作用也要小很多，对肾脏损害非常小，所以可以用于肾功能不全的患者，
主要副作用有：视力模糊、口干、皮疹、尿频、口腔异味、恶心、胃痛、呼吸困难、体重减轻、疲倦无力、呕吐等
其实在国内，托伐普坦原研药已经上市一段时间了，商品名叫苏麦卡，一天15毫克的费用大概是100左右。而印度的托伐普坦仿制药就便宜很多了，一天的费用只有国产原研药的1/4左右，长期用药负担会轻很多
参考文献
1.张健.常规治疗基础上联用托伐普坦治疗心源性水肿的有效性和安全性:一项Ⅲ期、随机、双盲、安慰剂平行对照研究[J]. http://www.365heart.com/show/114295.shtml
2.Bijin Thajudeen, Abdulla K Salahudeen. Roleof tolvaptan in the management of hyponatremia in patients with lung and othercancers: current data and future perspectives[J]. Cancer Management andResearch. 2016:8 105–114
3.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 [J] . 中华心血管病杂志,2018,46( 10 ):760-789
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