随着服用9291的患者越来越多，耐药的问题也越来越严峻了。之前我曾经介绍过美国NCCN指南对于9291或者色瑞替尼/布加替尼耐药之后患者的治疗方案推荐，指南的意见还是首先采用免疫治疗方案，就是PD-1抗体，但是效果可能会不好。其实这个方案最大的问题还不是效果，而是价格非常的昂贵，对于中国普通家庭来说非常难以承受。
最近有临床试验显示布加替尼联合西妥昔单抗对9291耐药的肺癌患者的治疗有效果，所以很多患者和家属都在咨询，在这里我就把相关的问题统一解答一下
有效，但首先需要说明的是布加替尼和西妥昔单抗的批准适应症里面还没有针对9291耐肺癌治疗，这只是临床试验个别的案例，还没有做过大样本随机双盲临床试验。
其次，关于布加替尼联合西妥昔单抗的临床试验的效果，有一个前提就是患者在9291耐药之后必有C797S顺式突变，也就是EGFR(L858R/T790M/C797S)三重突变，这个突变就是引起9291耐药的主要突变
这幅图显示了非小细胞肺癌EGFR突变患者的突变以及用药变化情况，可以看到，有EGFR突变的肿瘤细胞在经历第一代肺癌靶向药吉非替尼/厄洛替尼/埃克替尼之后会产生T790M突变，这个大家已经很熟悉了，因为这就是9291的主要靶点，继续使用9291之后，肿瘤细胞又被抑制，但是不久之后就会产生C797S顺式突变，造成9291耐药，而布加替尼和联合西妥昔单抗可以对这种突变产生明显的抑制效果
布加替尼这个药本来是针对ALK重排克唑替尼耐药患者使用的，但临床上发现它对于EGFR(L858R/T790M/C797S)三重突变的患者肿瘤的敏感性比9291还要强，但需要联合EGFR单抗，例如西妥昔单抗或者帕尼单抗。
之所以很多患者和家属都没有选择PD-1抗体来解决9291耐药的问题，主要还是因为经济上难以承受，免疫治疗方案由于是生物大分子靶向药，所以费用很高。这次给大家带来希望的布加替尼和西妥昔单抗联合方案最大的问题就是西妥昔单抗的价格。目前西妥昔单抗在国内已经进一步降价，100毫升已经降价到1295人民币，这个价格其实已经很低了，但是考虑到西妥昔单抗的用量比较大，一个礼拜也要花费五六千左右，这样一个月的费用光是西妥昔单抗也高达2万多，孟加拉的布加仿制药价格倒不是很贵，这个我之前也介绍过。
如果已经查出来是C797S顺式突变，产生了9291的耐药，但又承受不了西妥昔单抗的费用，可以考虑先用一次布加替尼与西妥昔单抗的联合治疗方案，观察这种治疗方案在一个礼拜之内的效果。目前西妥昔单抗在印度有原研药，在孟加拉也有仿制药，但依然不便宜，如果有降价的情况我也会第一时间写文章发布
参考文献
1. Jia Y1, Yun CH, Park E, et al. Overcoming EGFR(T790M) and EGFR(C797S) resistance with mutant-selective allosteric inhibitors[J].Nature. 2016 Jun 2;534(7605):129-32
2. Shuhang Wang, Stella T. Tsui, Christina Liu, et al.
EGFR C797S mutation mediates resistance to third-generation inhibitors in T790M-positive non-small cell lung cancer[J]. J Hematol Oncol. 2016; 9: 59
3. Ken Uchibori, Naohiko Inase, Mitsugu Araki, et al.
Brigatinib combined with anti-EGFR antibody overcomes osimertinib resistance in EGFR-mutated non-small-cell lung cancer[J]. Nature Communications
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