几乎所有的肝硬化患者都有糖耐量减低或糖尿病！

当前，肝硬化患者和糖尿病患病率日益增多，肝硬化合并糖尿病人群面临的诊断和治疗问题也越来越突出。

也许大家会有疑问，肝脏出了问题是怎么引起糖尿病的呢？当前肝硬化患者糖尿病患病率情况如何？又应该如何治疗？

首都医科大学附属北京佑安医院张晶教授在接受《肝博士》杂志访谈时候表示，肝硬化特别是存在肝功能损伤时会影响糖代谢，甚至出现糖耐量减低和以餐后血糖升高为主的糖尿病，几乎所有的肝硬化患者都有糖耐量减低或糖尿病，建议肝硬化患者需要常规筛查糖尿病。

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肝硬化患者糖尿病的临床分型有哪些？

肝硬化患者合并的糖尿病是否需要分型以及如何分型至今仍存在争议 。张晶教授表示，她认为分4型：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关肝硬化合并2型糖尿病、其他原因肝硬化合并2型糖尿病、肝源性糖尿病、肝硬化合并特殊类型糖尿病。

此外，鉴于非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病有共同的危险因素和相似的发病机制。非酒精性脂肪性肝病患者是2型糖尿病的高危人群，而2型糖尿病是非酒精性脂肪性肝病发展为肝硬化和肝癌的独立危险因素。

与无2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝患者相比，合并2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝患者严重肝病发生风险增加2倍。与其他肝硬化患者不同，非酒精性脂肪性肝相关肝硬化患者糖尿病的发病机制和临床特征与2型糖尿病相似，因此，可作为一个独立的类型。2型糖尿病可以发生在非酒精性脂肪性肝相关肝硬化之前或之后。

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糖尿病对肝硬化患者好转有哪些影响？

张晶教授表示，与无糖尿病的肝硬化患者相比，合并糖尿病的肝硬化患者肝病并发症（包括肝癌风险）以及肝病和全因死亡率均显著增高。

有研究证实，2型糖尿病增加乙型肝炎肝硬化和丙型肝炎肝硬化患者肝脏失代偿风险。2型糖尿病使男性肝癌及其死亡风险分别增加2.16倍和2.26倍，使女性肝癌及其死亡风险分别增加1.85倍和2.01倍。

此外，糖尿病还增加肝硬化患者肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血和感染风险。因此，糖尿病被公认为是肝硬化相关并发症及其死亡的独立预测因素。

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肝硬化患者糖尿病如何诊断和监测？

张晶教授介绍，非肝硬化糖尿病的诊断主要依据空腹血糖（FPG）、葡萄糖耐量试验（OGTT）试验2小时血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）。然而，肝功能受损的肝硬化会影响这些指标诊断糖尿病的敏感性。

肝硬化患者容易出现夜间低血糖事件，对于低血糖高危人群需要密切监测血糖。对于合并糖尿病的肝硬化患者，特别是在应用胰岛素、磺脲类药物或格列奈类药物治疗时，短期或长期应用持续葡萄糖监测有助于监测患者的血糖控制情况和发现夜间低血糖。对于肝功能中度和重度损伤的肝硬化合并糖尿病患者，可考虑通过毛细血管血糖监测进行自我管理。

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肝硬化合并糖尿病患者血糖控制目标应该是多少？

肝硬化合并糖尿病，特别是肝源性糖尿病患者，需要按照肝功能分级和年龄确定血糖控制目标。

张晶介绍，首先，对于肝功能良好、无糖尿病合并症的非老年肝硬化患者，血糖控制目标：

1.用HbA1c来监测血糖时：HbA1c＜7.0%，无明显低血糖发生；如果能安全实现比HbA1c＜7%更严格的目标，且无显著的低血糖或其他药物不良反应，也是可以接受的；预期寿命有限的患者，或治疗的危害大于益处的患者HbA1c目标（例如8%）可能适合。

2.用持续葡萄糖监测血糖时：血糖控制目标为血糖达标时间＞70%，且血糖低于目标的时间＜4%。对于肝功能受损的非老年肝硬化患者预后主要取决于肝病并发症而非代谢性心血管事件，在这些患者的餐前毛细血管血糖建议维持在5.5～11.0 mmol/L之间，特别是接受胰岛素治疗期间。

3.老年肝硬化患者的血糖控制目标：≥65岁的老年肝硬化合并糖尿病患者常有多种基础疾病，认知能力和自我管理能力下降，预期寿命较短，建议这些患者适当放宽血糖、血压和血脂等控制目标。HbA1c目标可以设定为＜8.0%，空腹和餐前血糖为5.0～8.3 mmol/L，血压＜140/90 mmHg，并且可以应用他汀类药物治疗血脂紊乱（除非有禁忌证或不能耐受应用他汀类）。

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除控制血糖还需要注意哪些问题？

张晶教授表示，肝硬化患者常存在营养不良、肌少症和低血糖倾向，因此必须个体化管理肝硬化合并糖尿病患者的生活方式。

对于超重/肥胖且肝功能良好的肝硬化患者，推荐与无肝硬化患者相同的饮食控制和体育锻炼方案来减重和治疗糖尿病，但应保持适量的蛋白质摄入（每天1.2～1.5 g.kg-1理想体质量）以便在减重过程中维持瘦体质量。

合并营养不良或肌少症患者则应进行营养支持，营养补充策略可遵循与无肝硬化患者相同的原则，通过“夜间加餐”缩短夜间禁食时间促进蛋白质合成，并避免饥饿状态。

作者介绍PROFILE

张晶

博士，主任医师，教授，博导

首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心三科主任

脂肪性肝病诊疗中心主任，减重中心主任。首都医科大学传染病学系副主任委员、中华医学会肝病学分会药物性肝损伤学组及脂肪肝/酒精性肝病学组委员、中国研究型医院学会肝病专业委员会脂肪肝与酒精肝学组委员、北京医学会肝病学分会常委兼秘书等。