诊治湿疹、慢性荨麻疹、银屑病及特应性皮炎等皮肤病是一名皮肤科医生的工作日常，而这些病为临床常见的易诊难治的疾病，西医治疗方法多为抗组胺治疗、免疫抑制剂及生物制剂治疗，用药过程中大部分患者病情尚可控制，停药后仍反复发作，明显影响患者的生活质量及心理健康。面对如此反复发作迁延难愈的皮肤病，我们经常辗转反思寻求更好的办法去治疗，这也成为了我难以逾越的瓶颈。为此，便来到首都医科大学附属北京中医医院跟随皮肤科张苍教授学习，现将如何使用经方辨治皮肤病的一点心得体会分享如下。
一、观其脉症，知犯何逆，随证治之
《伤寒论》[1]原文第16条“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。桂枝本为解肌，其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之，常须识此，勿令误也”，仲景通过举例太阳病三日，提示该患者具有太阳之为病，头项强痛而恶寒的特征，此时选方可以是麻黄汤、桂枝汤等，具体用哪一个方治疗需要进一步辨方证，后本段提示患者脉浮紧，发热，无汗，故辨方证为麻黄汤方证，而不宜用桂枝汤。提示我们临床中注意辨完六经/证之后，还要进一步辨方证。
现以个人愚见对张苍老师使用经方时的辨证过程大概总结如下：（1）第一种思路：老师通过询问患者症状表现，症状表现符合条文症状的，则会进一步补充问诊症状，并结合脏腑辨证及气血津液辨证等方法对病机进行分析，符合的话则根据原文选方用药。（2）患者症状表现与原文条文的表现不完全吻合，则挑选出患者最突出的症状表现，然后结合六经病提纲，先辨定六经病的主要方向，再接着运用仲景阴阳脉法收集患者的脉象，观察患者面色，听闻患者说话的表现等，四诊合参进行下一步的辨证，如辨脏腑或卫气营血或气血津液亦或三焦；辨外感、内伤、杂病，最后辨出方证。
经过精心的方证辨证后，依证施治，临床效果经常如鼓应桴。临证过程中教导我们没有专病专方，不能因为患者的西医诊断相同，而不假思索、不去辨证的用曾经治疗效果好的方药治疗，如见到慢性荨麻患者都用桂枝汤加荆防蒺，或带状疱疹患者都用柴胡剂，如此则往往有些患者的治疗效果会不尽如人意。
二、经方辨治皮肤病之“先辨六经，后方证”
原文中均在篇首对六经给出了提纲挈领的辨证依据，这些依据为该经之病的共同特点，故临床中凡见此特征者，则可辨为该经之病。如“太阳之为病，头项强痛而恶寒”“阳明之为病，胃家实是也”“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”“少阴之为病，脉微细，但欲寐”“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔”。
辨清楚六经病证后，再辨方证。原文条文中提及皮肤病的很少，临床中患者来的主诉通常也是皮肤瘙痒或的疼痛等不适，难以作为六经辨证的主要症状。故皮肤病治疗辨证过程中需要通过收集患者的脉症、舌像及症候表现来找出辨证的关键，以得到最准确的方证。以下通过临床案例来说明辨方证的过程。
1、宋某，女，50岁，初诊日期
二诊2022年6月27日，皮损明显减轻，向愈，停服西药，仍觉眠差易醒，易紧张，耳鸣，短气，尿频，大便难，左少腹胀。易汗出，小腿酸凉，怕冷怕风。处方：柴胡20g，黄芩10g，党参10g，炙甘草10g，大枣10g，清半夏12g，厚朴10g，紫苏叶10g，茯苓15g，桂枝15g，合欢皮15g，陈皮10g，浮小麦30g，竹茹10g,枳壳10g，远志10g。14剂，水煎服，日服两次。上方继续服用后，随访患者诸症减轻，皮肤病情未复发。
此患者初诊时身起红斑、丘疹，伴身痒，但辨证的关键点也不在皮损，患者口干口苦，大便干且难排，汗出多，怕风冷，眠差，咽喉堵闷，根据症状，六经辨证辨为少阳病、阳明病、太阴病，接下来该如何选方，此时需要对患者病机运用气血津液等理论基础进行分析，患者口干口苦，耳鸣、小便不利，考虑为中焦水饮停聚，至三焦输布功能失常，此时病位不在表也，在半表半里及里，兼夹水湿停聚，半表半里及里热证，选小柴胡汤加石膏，内有水湿停聚，咽部若有异物，选用半夏厚朴汤，故最后处方予小柴胡汤加石膏合半夏厚朴汤。服用后痒止疹退，咽部异物感消退。复诊仍觉眠差，易紧张，耳鸣，短气，腹胀，大便难，小便不利，小腿酸凉，患者里有寒湿停聚，郁而化热，上扰心神，故上方加温胆汤，温化痰湿，疏利胆气，而诸症自除。
2、患者，俞某，男，17岁，
二诊：2022年8月15日。诉风团及瘙痒明显减轻。汗出多，不怕风，二便调。仍自觉咽喉有痰。舌象：尖红，两条涎。脉象：弦紧，左关上滑。右溢。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，大枣10g，生姜10g，清半夏9g，厚朴10g，紫苏子10g，茯苓15g。14剂，水煎服，日服两次。
三诊：2022年8月30日。诉风团基本不起。汗出多，不怕风，二便调。自觉咽喉窒塞感减轻。舌象：尖红，两条涎。脉象：弦紧，左关上滑。右溢。继续桂枝汤和半夏厚朴汤巩固而愈。
此案中患者以躯干四肢红斑风团，伴瘙痒为主要症状就诊，但患者的辨证关键不在他的风团及瘙痒上，患者汗出、恶风，身痒及自觉灼热是我们需要抓住的主症，《伤寒论》条文中12条“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。13条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。”该患者汗出恶风、身痒。自觉咽中窒塞，如有痰，却咳之不出，《金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二》原文：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。直接根据条文辨方证。辨为桂枝汤合半夏厚朴汤证，有是证用是方，经治疗患者病情痊愈。
3、患者，柴某，女性，72岁，初诊日期：
二诊日期：2022年05月05日，诉上方服至第7剂左右时水肿及疼痛较前明显减轻，无新发疼痛性结节。双小腿红肿及疼痛明显减轻，结节部分消退。诸症改善，继续治疗，随症调整用方，患者一直规律复诊，病情平稳，无新发结节、红斑。
该患者老年女性，既往因腰椎病患致使弓背弯腰，行走时需拄拐辅助，结合患者肝虚筋缓、肾虚骨弱及就诊时脉沉等特点，可考虑该患者肝肾俱虚为根本。发病前前1月余外感寒邪后而急性发病，病起时双小腿肿胀、疼痛显著，影响进食、睡眠及行走，情绪焦虑，双小腿发凉，伏天仍需覆被。伴头晕、耳鸣、胸闷等不适，患者双小腿水肿，伴疼痛，胫冷的为主要表现，对应《金匮要略》原文，如“独足肿大，黄汗出，胫冷”“问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水（风水，其脉自浮，外证骨节疼痛），汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜黄芪芍药桂枝苦酒汤主之”。辨为“黄汗”，依法予黄芪桂枝芍药苦酒汤治之，7剂而水肿疼痛消退大半。
故“方证是辨证的尖端”，先辨清六经病的主要方向，下一步可以不拘泥于脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证及辨外感内伤杂病，进一步辨出方证，给出准确的方证才是核心。
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