田代华从不同年龄阶段论治月经病

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田代华教授为山东省名老中医专家，擅长治疗各种内科疾病及疑难杂症。临床倡导中医体质学说，认为年龄与月经关系密切，以“治病必求于本”为原则，针对各年龄阶段月经病常见病因、病机、病证，结合患者常见体质，总结出各年龄阶段的治疗重点，形成了常用经验方。

【摘要】田代华教授认为年龄与月经关系密切，不同年龄阶段月经病的病因、病机、病证及患者体质各有不同，治疗方法应各有侧重。青春期月经病多由肾气虚及脾胃功能失常导致，体质以气虚质、血虚质多见，治疗重在补肾健脾、益气养血；生育期月经病多由肝郁气滞及血虚肾虚导致，体质以血虚质、气滞质、血瘀质多见，治疗重在疏肝理气、补肾养血；围绝经期月经病多由肾脏功能衰退及肝郁脾虚导致，体质以气虚质、阴虚质、气滞质、血瘀质多见，治疗重在补肾活血、疏肝健脾。总结田老师临床治疗各年龄阶段月经病常用处方，并随症加减，临床收效甚佳。附验案3则。

田代华教授是山东省名老中医专家，从医50余年，临床经验丰富，擅长治疗各种内科疾病及疑难杂症，倡导中医体质学说，对月经病治疗有一定见解。田老师经过多年临床观察，认为月经状态受年龄变化影响明显，月经病在不同年龄呈现“阶段性”特点，各阶段月经病体质类型不尽相同，临证治法也应视年龄阶段不同而各有侧重，现将田老师从不同年龄阶段论治月经病经验总结如下。

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月经状态与年龄相关

《素问·上古天真论》以“七”为单位阐述了从“二七”至“七七”，女性随着年龄增长，身体及月经产生的一系列变化。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中亦言：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴，天癸既行，皆属厥阴，天癸已绝，乃属太阴也。”认为天癸随年龄变化而来源各异。在这些理论基础上，田老师结合自身多年临床经验，认为年龄与月经状况息息相关，不同年龄女性月经状态不同。

“二七”至“三七”，即青春期，田老师认为此阶段经过前期先天肾精及后天水谷精微的滋养，虽天癸至，月事下，但各脏腑处于由稚嫩趋向成熟阶段，脏腑功能尚未稳定，身体还不够盛壮，故部分女性尚不能很好地建立月经周期，容易出现月经周期及经量的改变。“三七”至“五七”，女性进入生育期，由“肾气平均”至“身体盛壮”后出现“阳明脉衰，面始焦，发始堕”，是身体生理功能最强盛的阶段。正常女性此阶段月经周期已规律，经血能按时潮汛，月经的量、质、色、味均无异常，且无伴随症状。“六七”至“七七”，进入围绝经期，此阶段各脏腑功能衰退，衰老之象明显，肾气渐衰，天癸将竭，机体已不能维持规律的月经周期，月经的色、量、质等均有所改变，常伴有其他症状，直至绝经。围绝经期因自身衰老而引起的月经变化，一般不影响机体活动，大多数女性能自我调节，严重者则需要药物干预治疗。

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月经病呈现“阶段性”特点

从月经初潮到绝经，不仅生理状态不同，而且各年龄阶段所处环境、饮食劳逸、情志等亦不相同，故月经病的病因、病机、病证等情况也各有侧重，呈现“阶段性”特点。

2.1 青春期

青春期生长发育主要依靠藏于肾脏的先天之精，月经的产生也以“肾气盛，天癸至”为前提，若先天禀赋不足，则不能满足人体正常的生长发育及月经的产生，故田老师认为青春期月经病首要病因是肾虚，临床月经病病证多由肾气虚导致。如由于肾气不足，经血无以化生，导致月经初潮延迟，或月经来潮后月经量少、经来复止等；或因肾气不充，固摄失司，冲任蓄溢失常，导致经血非时而下、月经量多等症；或因肾气虚弱，推动无力，气滞血瘀，导致痛经、月经量少、经行伴血块等症。同时，脾胃作为后天之本，气血之源，脾胃和健亦是月经产生的重要前提，而青春期部分女性由于饮食失宜或思虑过度，易导致脾胃功能失常，继而影响月经产生，故田老师认为脾胃功能失常也是此阶段月经病病因之一。若不及时调摄，则会引起气血化生乏源，导致冲任失养，血府空虚；或脾虚水液失运，痰湿内生，壅塞胞宫，可引起诸多月经病，如月经量少、痛经、闭经等。

2.2 生育期

女性易患情志疾病，正如《备急千金要方·妇人方》所言：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚、染著坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”而生育期女性社会事务繁忙，工作学习压力紧张及家庭负担较重，是情绪受外界影响最多的时期，故田老师认为七情内伤是此阶段月经病重要病因，此阶段月经病多由气机失常导致，常见经行小腹胀痛、经行乳房胀痛、头痛等症。其次，此阶段是女性孕产、哺乳的最佳生理时期，《诸病源候论·妇人产后诸候》云：“既产则血水俱下，津液暴竭，经血不足。”又《圣济总录·妇人气血门》云：“在上为乳饮，在下为月事。”过度生产及哺乳既伤津耗血，又损伤冲任二脉，也是此阶段产生月经病的重要病因，轻者导致血虚，重则损及肾脏，出现月经后期、经行眩晕、闭经等症。

2.3 围绝经期

围绝经期各脏腑功能衰退，以肾脏功能衰退为主，《沈氏女科辑要笺正·经水》引徐亚枝说：“肾生最先，肾足最迟，肾衰最早。”故田老师认为肾脏功能衰退是此阶段月经病的首要原因，临床月经病病证多由肾气虚即肾阴虚导致。肾阴不足，阴不制阳，导致阴虚阳亢，虚热内生，可见经行眩晕、经行发热等症；肾气渐衰，推动或固摄无力，导致血液及水液运行失调，可见经行泄泻、崩漏等症；若肾阴虚日久，阴损及阳，导致阴阳两虚，则所见月经病病证更为复杂。其次，田老师认为情志因素也是此阶段月经病的重要病因之一，加之阳明脉衰，肝郁脾虚，易致肝脾不和、气血运行失常，产生诸多月经病病证，以血瘀证多见，出现经色黯、经行腹痛、经行伴血块等症。

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各年龄阶段月经病患者体质类型

田老师倡导体质学说，认为不同体质偏颇导致发生的月经病各不相同，而年龄因素既影响体质又影响月经，故各年龄阶段月经病患者体质类型亦各有侧重。

青春期肾气初盛，天癸初至，肾之阴阳发育未丰，本就易出现阴阳偏颇、气血不足之弊，且如前文所述，田老师认为青春期月经病病因主要为肾气不足及脾胃功能失宜，肾为气血之根，脾胃为气血生化之源，皆与气血盛衰息息相关，故青春期月经病患者体质类型以气虚质、血虚质为主。

《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”木失条达，肝气不疏，导致气血运行失调，而临床上生育期女性月经病患者多见性格抑郁或急躁，易伤于七情，多有气滞症状。且生育期女性经、孕、产、乳皆以血为用，易不足于血，有余于气，故田老师认为此阶段月经病患者体质类型以血虚质、气滞质、血瘀质为主。

围绝经期肾气渐衰，且田老师认为围绝经期女性经过30余年经、带、产、乳的消耗，自身阴精已不足，多有阴虚证候，同时，临床上围绝经期女性月经病血瘀证候明显，故田老师认为围绝经期月经病患者体质以气虚质、阴虚质、气滞质、血瘀质为主。

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各年龄阶段月经病治疗重点

田老师临床调治月经病以补肾健脾、调理气血为宗旨。在此治疗大法下，田老师又根据不同年龄阶段确定治疗重点，遣方用药各有不同。

4.1 青春期重在补肾健脾，益气养血

青春期月经病多由肾气初盛、脏腑娇弱的自身生理原因引起，又易损伤脾胃功能，影响气血运行及化生，体质亦多以气虚质、血虚质为主，故田老师认为此阶段月经病调治重在补肾健脾、益气养血。常用六味地黄丸合归脾汤加减，组成以山萸肉、怀山药、黄芪、党参、炒白术、当归、茯苓、炙甘草为主的处方，并随症加减。

病案：张某，19岁，2018年2月24日初诊。主诉：经行头痛、头晕多年。现行经第4日，伴头痛、头晕、腹泻、痛经，有血块，色、量可。平素易疲倦，腰腿酸痛，易头痛、头晕，劳累及体位变化时明显，畏寒，手足不温，饭后易打嗝，晨起腹痛、腹泻，平素月经周期延后，行经5～7 d，色、量可。舌淡苔薄白，脉沉弱，纳眠可。有痔疮病史，易脱出。诊断：经行头痛，证属气血两虚。治宜补肾健脾，益气养血。处方：山萸肉20g，怀山药30g，茯苓15g，肉苁蓉10g，肉桂10g，杜仲12g，当归15g，赤芍12g，丹参30g，党参15g，炒白术12g，黄芪30g，细辛3g，天麻10g，炙甘草3g。7剂，水煎服，分早晚两次温服，日1剂。

2018年3月3日复诊。自诉服药后症状明显好转，未再头痛、头晕，困倦减轻。仍畏寒、腰膝酸软、腹泻、饭后打嗝。纳眠可，舌淡苔薄白，脉沉弱。调方如下：去细辛、天麻，加白芷12g、陈皮12g。7剂，用法同前。2018年3月10日三诊。现无头痛、头晕、畏寒等症，后背僵硬感，时有口干、口渴，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉沉缓。调方如下：上方去肉桂，加桂枝10g、葛根20g。7剂，用法同前。此后患者几经调治，诸症均有明显改善。

按语：四诊合参，本案患者为气虚质、血虚质为主的兼夹体质。患者处于青春期，且肾气虚弱证候明显。肾气虚，故平素易疲倦，腰腿酸痛，劳累后易出现头痛、头晕症状；肾虚阳气不足，失于温煦，故见畏寒、手足不温；兼有脾胃虚弱，故见腹泻、饭后打嗝；脾肾两虚，气血不足，冲任不能按时通盛，故经期延后；不荣则痛，气血不足，无以上荣头部，故行经时头痛、头晕。另外，患者有痔疮，易脱出，也是气虚固摄失司的表现。方用山萸肉、怀山药平补肾气；肉桂、肉苁蓉温肾壮阳、温经散寒；杜仲荣筋壮骨、健膝强腰；黄芪、党参、炒白术、茯苓健脾、益气、补中；当归、丹参、赤芍补血活血。初诊时头痛、头晕严重，急则治其标，故先用细辛、天麻缓解，二诊时头痛、头晕已解，故去细辛、天麻，改用白芷，既可防头痛复发，又能行气温经；仍饭后打嗝，加陈皮理气健脾。三诊时出现口干、口渴，舌苔变为薄黄，说明用药过于温补，故去辛甘大热之肉桂，改用桂枝，并加葛根，可通经络、调营卫，解后背僵硬不舒感。纵观本案，以肾虚导致的气血两虚为主，故用六味地黄丸加减以补益肾气，又有脾胃虚弱症状，故又合用归脾汤加减以健脾补虚，共奏益气养血调经之效。

4.2 生育期重在疏肝理气，补肾养血

田老师认为此阶段月经病多由情志因素引起，导致肝失疏泄，气机失调，引起气滞血瘀，故需疏肝理气、活血祛瘀。部分女性又因生育损伤冲任及胞宫，伤津耗血，而“八脉俱属肾”，“经本于肾，旺于冲任二脉。”肾为冲任之本，肾在“女子以系胞”，故需补肾养血。体质亦以气滞质、血虚质、血瘀质为主，故田老师针对生育期调治月经病重在疏肝理气，补肾养血。常将六味地黄丸、四物汤、柴胡疏肝散或逍遥散加减合用，组成以柴胡、当归、赤芍、丹参、川芎、山萸肉、怀山药、杜仲、茯苓、炙甘草为主的处方，并随症加减。

病案：李某，35岁，2018年1月20日初诊。主诉：经前少腹疼痛3年余。患者自诉常月经前双侧少腹疼痛，月经周期规律，行经4～5d，量少，色黑，有血块，伴腰酸痛，头痛，便秘，经后易腹泻。平素性格急躁，易头痛，自服加味逍遥丸。纳眠可，二便调，舌红苔薄，脉沉弦。末次月经2018年1月19日。有2次宫外孕病史，时间不详，2014年于山东某生殖中心行人工辅助生殖手术，未成功。诊断：经前腹痛，证属气滞血瘀。治宜疏肝理气，补肾活血。处方：山萸肉20g，怀山药30g，茯苓15g，牡丹皮12g，杜仲12g，桑寄生15g，柴胡12g，当归15g，赤芍12g，丹参30g，红花10g，益母草15g，炒白术12g，川芎10g，香附12g，郁金12g，川牛膝15g，炙甘草3g。14剂，水煎服，分早晚两次温服，日1剂。

2018年3月10日复诊。自诉2月25日月经来潮，月经延期7d，行经5d，色黯，量少，有少量血块，偶头晕，经前未腹痛，便秘、腰酸痛好转，眠浅易醒、多梦。舌黯红，苔薄，脉沉弦。调方如下：上方改当归25g，川芎12g，加生龙骨（先煎）30g、生牡蛎（先煎）30g。7剂，用法同前。

按语：四诊合参，本案患者为气滞质、血瘀质为主的兼夹体质。患者处于生育期阶段，有2次宫外孕病史，1次人工辅助生殖手术，既损伤冲任二脉及胞宫，出现少腹部位疼痛，又过度耗伤阴血，导致肾虚，故见腰酸痛、月经延后、头晕、便秘、舌红；患者性格急躁，肝气不舒，气机失调，导致气滞血瘀，故见月经量少、色黑、有血块、头痛；肝气郁结，木横乘土，故见腹泻。方中用山萸肉、怀山药、杜仲、桑寄生、川牛膝补益肝肾；柴胡、香附理气疏肝，川芎理气活血；炒白术、茯苓补中健脾、化生气血；当归养血活血，赤芍化瘀止痛；丹参、红花、益母草活血祛瘀。复诊时患者末次月经经前未出现腹痛，但仍有瘀血症状，且患者平素睡眠可，本次月经出现眠浅易醒、多梦症状，而《医林改错》云：“夜睡多梦，是血瘀。”“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡……此血府血瘀。”故田老师加重当归、川芎用量，加强活血化瘀之效，另加龙骨、牡蛎以平肝潜阳、重镇安神。纵观本案治法，用逍遥散加减以疏肝理气，用六味地黄丸加减以补肾益精，用四物汤加减以养血、活血、祛瘀，数方合用，共奏活血行气、补肾调经之功。

4.3 围绝经期重在补肾活血，疏肝健脾

由于围绝经期女性月经病以肾虚、血瘀症状多见，同时亦受情志影响，导致肝脾不和，引起月经不调，体质多以气虚质、阴虚质、气滞质、血瘀质为主，故此阶段田老师重在补肾活血，疏肝健脾。常将六味地黄丸、桃红四物汤、丹栀逍遥散加减合用，组成以山萸肉、怀山药、枸杞子、女贞子、茯苓、炒白术、当归、赤芍、丹参、红花、牡丹皮、炒栀子、柴胡、炙甘草为主的处方，并随症加减。

病案：时某，50岁，2018年3月23日初诊。主诉：停经4个月后漏下20余日。患者自诉已停经4个月，3月3日月经又至，持续至今未断已20d，量少，色黯，有血块，伴腹胀、腹痛、腰痛、心烦。平素易生闷气，经行乳房胀痛，月经延期，行经4～5d，量可，色黯，有血块，伴腰痛、腹痛。现时便秘，眠浅易醒，咳嗽及打喷嚏时小便略失禁，纳可。舌黯苔腻微黄，脉沉弱。诊断：漏下，证属血瘀内阻。治宜补肾、疏肝、活血。处方：山萸肉20g，怀山药30g，茯苓25g，牡丹皮12g，熟地黄12g，柴胡12g，黄芩12g，当归15g，赤芍12g，白芍12g，炒白术12g，焦栀子12g，丹参20g，红花10g，益母草15g，阿胶（烊化）10g，山慈菇15g，酸枣仁30g，延胡索15g，炙甘草3g。7剂，水煎服，分早晚两次温服，日1剂。该患者7 d后未再复诊，半年后因他病就诊，询问其月经状况，自诉其后又自行按方服药7剂，漏下渐止。

按语：四诊合参，本案患者为血瘀体质。患者年过七七，处于围绝经期末，任脉虚，太冲脉衰少，天癸当竭，极易出现月经紊乱。《妇人规·崩淋经漏不止》云：“崩漏不止，经乱之甚者也。”漏下为经乱之甚，发病较为复杂，可由肾虚、血热、血瘀、湿热内蕴等多种原因导致。本案患者平素血瘀明显，主要由肾虚肝郁导致。围绝经期肾气渐虚，气虚则无力行血，血运迟缓，因虚致瘀，故月经延期，色黯，有血块，伴腰痛、腹痛，脉沉弱。同时，患者易生闷气，肝郁不舒则气机失调，故见经行乳房胀痛，腹胀，并加重血瘀。围绝经期天癸乏源，肾虚气弱，血行不畅，故出现停经。而停经日久又加重血瘀，导致瘀阻冲任，损伤胞脉胞络，以致漏下。综上，本案患者停经后漏下，究其原因，主以肾虚导致的血瘀为主。由于本案是因虚致瘀导致的漏下，故见漏下淋漓不断、量少、色黯、有血块等。漏下日久伤阴，阴虚火旺，虚火扰神，故见心烦、眠浅易醒；加重气虚，故见便秘、咳嗽及打喷嚏时小便失禁。方中山萸肉、怀山药、熟地黄补肾滋阴；柴胡、黄芩疏肝行气，清解郁热；柴胡配伍炒白术、白芍、当归、牡丹皮、栀子活血调经，疏肝健脾；丹参、红花、益母草活血祛瘀；当归、阿胶养血滋阴；山慈菇散结化瘀；酸枣仁养心安神，延胡索行气止痛。全方以补肾活血为主，兼疏肝健脾，共奏活血祛瘀、调经止血之功。

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结语

月经病作为临床妇科病之首，与女性生活息息相关，青春期影响正常生长发育及学习生活，生育期月经病严重者影响胎孕，围绝经期加重脏腑负担，加速衰老。田老师以“治病必求于本”为原则，针对各年龄阶段月经病常见病因、病机、病证，结合患者常见体质，经过多年临床经验，总结出各年龄阶段的治疗重点，形成了常用经验方，便于临床实践，对个体化诊疗具有很好的借鉴意义，其从不同年龄阶段论治月经病的思路及经验值得学习。