刘宝利，主任医师，教授，博士研究生导师，首都中青年名中医，第五批全国中医临床优秀人才。现任首都医科大学附属北京中医医院科研处处长、北京中医医院延庆医院执行院长。兼任中国中医药信息学会肾病分会副会长、中华中医药学会肾病分会第四届委员会常委兼副秘书长、中华中医药学会标准审查专家、北京中西医结合学会第五届肾脏病专业委员会副主任委员兼秘书长、中国民族医药学会肾病分会副会长等。主要从事经方治疗膜性肾病的临床与基础研究。
跟随多位名师学习，深入研究“胡希恕经方医学”体系，结合对膜性肾病辨治的多年经验，总结出“温阳化积，解表散寒”的治疗大法，方选麻黄附子汤合肾着汤加减。团队前期开展的单组目标值法研究已表明该治疗方案的有效性和安全性良好[1]。
膜性肾病是病理学诊断名词，特征为肾小球足细胞下免疫复合物沉积和基底膜弥漫增厚，病因未明者为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）。IMN是一种自身免疫病，发病率逐年增高。根据其临床表现可归为中医学“水气病”范畴。
1病因病机
1.1表邪入里，阳虚为本
IMN起病较快，发病时即可有水肿、蛋白尿等表现，不唯中老年，青少年亦有发病并呈增多趋势，并非单纯由它病迁延、久病体虚所致，故发生特发性膜性肾病应存在外界因素，由内外合邪而发病。长期暴露于高水平的PM2.5可能会增加膜性肾病的患病风险，使得抗原在肺部暴露[2]，诱发IMN。这在中医上可认为是感邪而发的过程。由于IMN发病往往不见恶寒、发热等表证，外邪侵袭肺肾直接出现水肿等里证，此为表邪入里。阳气亏虚则卫气弱，卫气不能抗邪于表而邪气入里，故病发于阴，见水肿之症，故在IMN中阳气亏虚是病机的根本。
1.2阳虚寒凝，癥积形成
肺肾受邪，气血不畅，阳虚寒凝，邪气留而不去，在肾小球局部聚集而渐积。加之阳气不足，虚寒内生，更使得微观环境利于癥积形成和存在。免疫复合物可以在显微镜下观察到，符合癥积有形可征的特点；免疫复合物长期存在于基底膜上，且在疾病过程中被基底膜包裹，这符合癥积固定不移的特点。因此，特发性膜性肾病肾小球上皮细胞下的免疫复合物以及增生的基底膜可以看作中医的“癥积”。总的来说，“外寒內虚，癥积形成”是本病的根本病机。
2治法
2.1温阳解表是基本大法
病痰饮者当以温药和之。根据病机认识，我们提出“解表散寒，温阳化积”（即温阳解表法）治疗 IMN。正如《灵枢·百病始生》曰：“壮人无积，虚人则有之”，体内阳气亏虚是IMN发病的内在原因，而外寒表邪则是IMN发病的直接诱因，故温阳解表的治疗大法实为“标本同治”的中医思想体现。临床中，我们选用麻黄附子汤合肾着汤加减。
麻黄附子汤本为治疗少阴病，《金匮要略·水气病篇》第24条指出：“水之为病，其脉沉小，属少阴；水，发其汗即已”。本方由麻黄三两，甘草二两，附子一枚组成，其配伍旨在扶助体内正气，解表散邪。既可解表散寒，调畅气机，又可温散寒凝，破癥消积的中药，当首推麻黄，《神农本草经》最早提出麻黄有“破癥坚积聚”之效。此外，气机调畅离不开中焦脾胃升降，故除用麻黄宣散之外，还应以白术、干姜、炙甘草等温补中阳。《金匮要略·五脏风寒积聚》第16条：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。”肾着汤以甘草干姜汤加茯苓、白术而成，既有温肾散寒、助里邪出表之功，又有疏布津液、利水燥湿之效。两方合用，既能扶助机体正气以改善体质状态，又能解表祛邪以去除病因，且可利水燥湿调畅津液，从而达到清除局部癥积功效。
2.2辨证论治，灵活化裁
虽然大多数IMN患者为太阴少阴合病，但仍有部分患者由于疾病阶段不同、个人体质不同、药物应用史不同等因素而出现其他证型。我们以辨识病位在表或在里和病性属阴或属阳为基本法则[3]。总体上可将水肿病分为阴证和阳证，而久病伤阳，则以阴证为主。阳水者，若为太阳表实证，可用甘草麻黄汤；若为太阳表虚证，可用防己黄芪汤或防己茯苓汤；若为太阳阳明合病，可用越婢汤或越婢加术汤。阴水者，若少阴病为主，可选麻黄附子汤、真武汤或桂枝去芍加麻辛附子汤；而少阴太阴合病者较多，如前以温阳解表法加减治之。病程中病情变化，多随证辅以解表化饮、助阳化气、酸寒益阴等法，同时注重对气、血的调治。
3验案
患者杨某，女，30岁，2018年5月29日初诊。主诉：双下肢间断水肿1年半。现病史：2016年10月出现双下肢水肿，就诊于天坛医院，24小时尿蛋白定量为5g/24h。住院行肾穿刺检查，肾活检病理诊断为“Ⅰ期膜性肾病”，给予环孢素20mg tid，强的松10mg tid。治疗一年后，复查24小时尿蛋白定量0.24g/24h，血清白蛋白46g/L，无明显水肿。遂停用强的松，环孢素改为10mg tid，继续治疗。至2018年4月，复查24小时尿蛋白定量为2g/24h，血清白蛋白40g/L，病情复发，为求进一步诊治，就诊于我院门诊。现症见：无明显水肿，无恶寒及发热，无口干口苦，无腰酸腰痛，纳可，眠可，夜尿1次，大便成形，每日2~3次。舌淡嫩苔白滑，脉沉寸弱关尺细。否认既往史及过敏史。西医诊断：膜性肾病。中医诊断：尿浊。证型：少阴太阴合病。治法：温阳解表。处方：生麻黄10g黑顺片15g（先煎）炙甘草9g桂枝30g炒白术30g茯苓30g干姜15g益母草30g葫芦巴20g怀山药30g生薏米30g大枣10g。停用环孢素及强的松。以上方前7味药为主方，其余诸药随症加减。停用激素及免疫抑制剂后，尿蛋白逐渐增加，血清白蛋白逐渐降低。治疗至2018年10月16日，查24小时尿蛋白定量为4.8g/24h，血清白蛋白35.6g/L之后，尿蛋白逐渐减少，血清白蛋白逐渐增加。继续服用中药治疗，至2019年8月5日，查24小时尿蛋白定量为0.25g/24h，血清白蛋白42g/L，肌酐52umol/L。2019年9月23日复查，24小时尿蛋白定量为0.21g/24h，血清白蛋白42g/L，肌酐51umol/L，已完全缓解。后病情稳定未复发，随访至2020年8月，复查24小时尿蛋白定量为0.29g/24h，血清白蛋白为42g/L。
按语
本例患者在免疫抑制治疗期间随经历缓解，但未停药时即复发。至我院门诊治疗后，停用免疫抑制剂，实验室指标出现反弹。治疗5个月后，病情出现“拐点”，指标开始向好。共治疗14个月后，实验室指标已正常，后继续随访12个月，亦未出现复发。治疗过程中，血清白蛋白和尿蛋白定量分别出现典型的正、倒“V”字型变化，这在许多停用激素和免疫抑制剂，改用温阳化积法治疗的患者中可以观察到，是反映中药逐渐发挥作用的过程。膜性肾病常起病隐匿，症状较少。初诊时，可结合舌脉辨证：舌淡嫩为阳气不足，苔白滑为水湿内停，脉象亦为阳虚之象，加之对IMN的病机认识，故治以温阳解表之法。所用方剂以麻黄附子汤合肾着汤为主，加葫芦巴、怀山药增温阳之效以治本，伍益母草、生薏米奏活血利水之效以治标。守方治疗，则阳气渐复，里邪出表，湿化饮除，气机通调，疾病告愈。
参考文献
[1] Dong Z, Dai H, Gao Y, et al. Effect of Mahuang Fuzi and Shenzhuo Decoction on Idiopathic Membranous Nephropathy: A Multicenter, Nonrandomized, Single-Arm Clinical Trial. Front Pharmacol,2021,12:724744.
[2] Liu W, Gao C, Dai H, et al. Immunological Pathogenesis of Membranous Nephropathy: Focus on PLA2R1 and Its Role. Front Immunol,2019,10:1809.
[3] 刘宝利，钟逸斐，刘伟敬，等. 中医药临床优势病种探讨——膜性肾病. 中国实验方剂学杂志,2021,27(16):185-190.
供稿：刘宝利（首都医科大学附属北京中医医院）
编辑：常美莹
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