三才思想在针刀治疗项痹病中的应用探讨

引用格式：张欣,杨文龙,刘方铭.三才思想在针刀治疗项痹病中的应用探讨[J].中国针灸,2023,43(6):697-700.

颈椎病

项痹病，西医病名为颈椎病，临床表现为颈项强痛、肩臂痛、头痛、眩晕等症状，中医疗法治疗本病不良反应小、疗效确切。针刀是在中医基础理论指导下的新兴针灸治疗技术，不仅刺激穴位、疏通经络，还能松肌舒筋、解除粘连、解痉止痛，应用针刀治疗项痹病可明显缓解临床症状及改善功能状态。

三才是中国传统哲学思想，出自《易·系辞下》：“易之为书也，广大悉备，有天道焉，有人道焉，有地道焉。兼三才而两之，故六，六者非它也，三才之道也。”《周易》认为天在上为阳，地在下为阴，人居于天地之间为和，三者互相影响，是为“天人合一”的自然整体观。而“天人合一”整体思想是中医理论体系的根本特点之一，精气神学说、三焦说、三阴三阳说等中医基础理论皆深受三才思想影响。本文介绍在三才思想指导下，应用针刀治疗项痹病的思路。

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病因病机与治则 

颈部的动静力失衡是引起颈椎病的关键，动力失衡为先，静力失衡为主。颈肌维持颈椎动力平衡，慢性劳损后颈肌痉挛、缺血导致颈椎动力失衡，产生异常应力，进一步引起颈椎椎体、椎间盘及相连的韧带构成的静力平衡系统失衡，最终发生韧带钙化、骨赘增生、椎间盘退变等一系列病变。这与中医经筋病“骨错缝”“筋出槽”的病机理念不谋而合，故治疗项痹病重在调筋治骨，恢复筋骨平衡，即恢复颈部生物力学平衡。

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治疗方法

2.1  整体施治，头颈背三才取穴

《素问·宝命全形论》曰：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”狭义的三才观是将同一部位分为上中下三部；广义上讲，三才观是宇宙观，是将天、人、地看作一个协调统一的整体，延伸到人体则是其内外、上下、左右、阴阳都存在联系，临证施治应该从整体着手。     

元代窦汉卿《标幽赋》载：“天地人三才也，涌泉同璇玑、百会”，《玉龙经》注之：“百会在顶，应天主乎气；涌泉在足底，应地主乎精；璇玑在胸，应人主乎神。得之者生，失之者亡，应乎三才者也。”这是三才思想在针灸学上的应用。三才配穴法，即在中医上下一体、左右关联、天人合一的整体观念基础上，于人体上中下3个部位进行配穴，也可以根据患者的病情等具体情况灵活应用，将人体分为前中后、左中右或内中外进行配穴，3个部位分别对应天、人、地三才。颈部可视为一个力学系统整体，维持颈部力学平衡的“筋骨”主要包括颈肌起止点附着的枕骨、颈椎、肩胛骨，及其附着的软组织和周围组织，将头颈背分为上中下三部，取枕骨、颈椎及肩胛骨上的穴位为治疗点，上部取脑户、脑空，为天才穴；中部取颈夹脊，为人才穴；下部取大椎、曲垣、天宗，为地才穴。应用针刀松解治疗项痹病。

2.2  分层施术，皮肉骨三才松解

《针灸大全·金针赋》曰：“初针，刺至皮内，乃曰天才；少停进针，刺入肉内，是曰人才；又停进针，刺至筋骨之间，名曰地才。”将穴位分为三部，天部刺至皮内，为腧穴的浅层；人部刺至肌肉组织之间，为中层；地部刺至筋肉骨节之间，为深层。《灵枢·官针》载：“所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者，少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出。”可见，针刺穴位不同深度可以祛除不同层次稽留的邪气，达到扶正祛邪、调和营卫之效，后世医家将此发展为三才针法。

基于三才针法，根据穴位所处的位置采取不同针刺深度，即上部穴位进针至皮层，中部针至肌肉层，下部针至骨膜。通过对头部皮层浅筋膜、颈部肌肉深筋膜和背部骨膜的刺激，祛除稽留在不同层次经筋中的邪气，使皮脉筋肉骨得以松解。头颈背部取穴和皮肉骨分层施术可以达到整体施治、重点刺激、协同增效的目的。具体操作为，脑户、脑空在上为天才，针刀刺入约15mm即可停针，刀口线平行于身体纵轴，针体垂直于颅骨平面，行纵疏横剥2~3刀；颈夹脊在中为人才，针刀刺入约30mm至肌肉深筋膜层，刀口线平行于身体纵轴，针体与颈部平面垂直，施以纵疏横剥2~3刀，以刀下阻力感较前减轻为度；大椎、曲垣、天宗在下为地才，针刀刺入约50mm至棘突和肩胛骨骨膜，大椎和天宗刀口线平行于身体纵轴，针体与皮肤垂直，曲垣刀口线与后正中线约呈60°角，与肌纤维走向平行，针体斜向下朝肩胛冈内上角方向，为避免造成气胸，治疗过程中须缓慢进针，针刀刺入至骨膜后行纵行及横行松解。

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原理分析

3.1  从中医学角度分析

《灵枢·卫气失常》曰：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在”，经筋病局部多会出现压痛点，各个压痛点是应力集中、好发慢性软组织损伤、病变最严重的部位，即为针刀松解的关键。针刀治疗项痹病，以与颈椎活动相关、容易受损的肌肉起止点和穴位的局部解剖为基础，在颈部周围选取穴位，所选穴位（脑户、脑空、颈夹脊、大椎、曲垣、天宗）多是压痛点、筋结病变点，“以痛为腧”“以筋结为腧”，通过针刀切割剥离调筋理筋，恢复颈部动静力平衡，即筋骨平衡。

现代研究认为筋是“层次状、藤攀状、网络状”的三维立体结构，《黄帝内经》概括筋的循行分布为“结、聚、散、络”，“结、聚”在骨骼受力点，深至骨膜，即地才层；中层游走于肌肉间，为肌肉层，即人才层；“散、络”在皮下疏松结缔组织，浅至皮层，即天才层，且筋常包绕于血管与神经周围，即脉层。故在针刀松解时，需要根据病变经筋所在层次具体分析，准确判断位置以施术。

项痹病与颈项部循行的足太阳膀胱经、督脉、足少阳胆经和手少阳三焦经等关系密切。脑户属督脉,为督脉与足太阳经交会之穴；脑空属足少阳经，为足少阳经和阳维脉之会；曲垣为手太阳经穴；天宗属手太阳经；大椎属督脉，为督脉及足三阳经之会；颈夹脊为经外奇穴，是治疗项痹病的经验效穴，位于督脉与膀胱经之间，可以联络督脉和足太阳经。上述穴位均是颈肩部局部穴位，大多为一穴联络多经的交会穴，诸穴合用，即为“经脉所过，主治所及”。

3.2  从解剖学角度分析

上部天才：脑户穴位于枕外隆凸上缘的凹陷处，分布有枕大神经分支，左右枕动、静脉分支；脑空穴平枕外隆凸上缘的凹陷，后正中线旁开2.25寸，分布有枕大神经、面神经耳后支，枕动、静脉。枕部组织较薄，针刀刺入约15mm至皮层即可，即为针至天才。针刀松解两穴，解除枕后腱弓的紧张痉挛和对神经血管的刺激压迫，解痉止痛。同时，两穴均位于后头部枕肌中，即帽状腱膜在后枕部的附着处，针刀松解两穴能够刺激枕肌及其相关联的颈部筋膜，进一步松解通过肌筋膜与帽状腱膜相联系的竖脊肌、项韧带及枕下肌群等组织。中部人才：颈夹脊穴位于颈椎棘突下凹陷，后正中线旁开0.5寸，颈部肌肉丰厚，是维持力学平衡的关键，主要包括斜方肌、上后锯肌、头颈夹肌、头半棘肌、多裂肌等，针刀刺入约30mm至肌肉层，能够对颈部肌肉起到较好的松解作用。下部地才：大椎穴在第7颈椎棘突下，是项韧带在颈部的附着点，上部脑户穴同样位于项韧带在枕部的附着点，针刀刺激大椎和脑户两穴，即刺激项韧带附着点，可松解项韧带；曲垣穴位于肩胛冈上缘内侧，深处为斜方肌和冈上肌，在斜方肌、菱形肌和肩胛提肌等附着处，分布有肩胛上动脉、副神经、锁骨上神经和肩胛上神经；天宗穴深层为斜方肌、冈下肌和小圆肌，分布有肩胛上神经和旋肩胛动脉。针刀刺入三穴约50 mm至深部骨膜可缓解肩背部疼痛及上肢的放射痛。

天人地三才诸穴合用，可使软组织的紧张挛缩状态得以缓解，枕骨、颈椎、肩胛骨，及其附着的软组织和周围组织构成的力学系统整体的异常应力消除，经筋束骨利关节的功能恢复，“筋骨系统”正常动静力平衡恢复。根据引起项痹病的病变经筋所在层次，采用浅中深三才刺法，分别刺激和松解头部皮层、颈部肌肉层及背部骨膜，松解颈周软组织的紧张痉挛和粘连，消除炎性反应，缓解颈周神经血管（脉层）的卡压状态。三才思想的中医临床思路贯穿项痹病针刀治疗的整个思辨过程，针刀施术安全而高效。

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验案举隅

患者，男，35岁，IT工作者，于2022年4月18日就诊。

主诉：颈部僵硬疼痛伴头痛反复发作1年，加重3d。

现病史：1年前无明显诱因出现颈部僵硬疼痛伴头痛，严重时影响睡眠，劳累后加重，曾于当地诊所行针灸、推拿、口服营养神经药物及膏药外敷等治疗，症状稍缓，3d前症状再次加重。

刻下症：颈肩部疼痛明显，颈部活动不利，头痛，夜间症状加重，纳眠差，二便可，舌淡暗、苔薄白，脉弦涩。

查体：颈肩部肌肉僵硬，颈部活动受限，双侧颈夹脊、脑空及肩胛内角压痛。颈部X线片示：颈椎生理曲度变直，椎体骨质增生。

西医诊断：颈型颈椎病；中医诊断：项痹病（气滞血瘀证）。治则：调筋治骨、行气活血。

予针刀松解脑户、脑空、颈夹脊、大椎、曲垣、天宗治疗。按针刀四步进针法进针，头部穴位进至皮层，颈部至肌肉层，背部至骨膜，每穴纵疏横剥2~3刀，施术半径＜2cm，术者手下有松动感、患者感酸麻胀痛即为得气，出针后按压3～5min预防出血，外贴无菌敷料。施术过程中严格遵循无菌操作，控制针刀角度和深度，每7d治疗1次，2次为一疗程。2022年4月26日二诊：患者自诉颈肩部明显感觉轻快，僵硬症状缓解，劳累后偶发颈部、头部疼痛，效不更方。7d后电话随访，颈部僵硬疼痛症状消失，头痛明显改善，未复发，嘱患者坚持日常调护及功能锻炼。

按语：本案患者长期伏案工作，颈部肌肉慢性劳损，导致筋骨失衡，乃生项痹病，X线片显示除颈椎生理曲度变直、椎体轻微骨质增生外未见明显异常，故治疗着重调节颈部生物力学平衡，从经筋入手，调筋治骨，基于“天人地三才”整体思想，选取头颈背部穴位，针刀分皮肉骨三层松解治疗，恢复颈部筋骨平衡，则项痹病自愈。