【摘要】张婷婷用膏方治疗月经病，常采取“汉堡包”分层模式。第一层以八珍汤为主补益气血，调理冲任；第二层以经验方为主，针对病情辨证论治；第三层以香砂六君子汤为主调理脾胃；最后施以细料、胶、糖、酒类收膏。附验案2则。月经病是妇科临床最常见的疾病之一，指女性月经周期、经期或经量发生异常，包括月经先期、月经过多、经期延长、经间期出血、月经过少、月经后期、闭经、月经先后无定期、痛经及绝经前后诸症等。女性月经如潮汐，三旬一至，需经历行经期、经后期、经间期、经前期4个时期。月经病的调治需贯穿整个月经周期，耗时相对较长，往往需要3～6个月经周期方可显效。膏方的柔养缓图之功恰好符合月经病的调治特点。膏方已有两千多年的临床应用历史，是中药传统剂型之一，有外用和内服两类。本文讨论的内服定制膏方是以中医基础理论为指导，个体辨证论治为原则，根据患者自身体质及临床病症，选用多味中药饮片，经煎煮浓缩后，添加中药细料、糖、蜂蜜及胶类等依法加工熬制而成的浓缩药剂。膏方具有药物浓度高、易贮存、口感好等优点，尤其适合慢性病患者，在妇科则多用于月经病、产后病等疾病的调治。张婷婷教授是上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院妇科主任医师，上海市首届中医药领军人才，全国第四批名老中医药专家蔡小荪学术思想继承人，先后师从吴敦序、戴德英、任继学、蔡小荪、王庆其等中医名家，善用膏方治疗妇科疾病。膏方组成繁多，处方复杂，张老师在上海市名中医王庆其教授的启发下，总结出“汉堡包”膏方模式，用于治疗月经病获效颇佳。笔者随张老师临证学习，现将其运用“汉堡包”膏方模式治疗月经病的经验分享如下。1.1 第一层：以八珍汤为主，补益气血
气血是维持人体脏腑功能活动的物质基础，女性更是以气血为用。《圣济总录》曰：“女子纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事”，说明女性气血充盛方能化生月经、载胎养胎、推动分娩和化生乳汁。陈自明在《妇人大全良方》中记载道：“夫人之生以气血为本，人之病，未有不先伤其气血者”。女子一生，经历经、孕、产、乳，数伤于气血，气血亏虚，血海不盈时，可出现月经过少、月经后期、闭经等病症。当代女性承受的工作和生活压力较大，常处于忧怒状态，当气血不畅，瘀滞不通时，可出现月经先后不定、闭经、痛经、经期综合征等。因此，治疗女性月经病，应当以调理气血为首要，气血充盛，冲任调畅，则胞宫充盈有度，月经如期而至。张老师选用调理气血的八珍汤加减作为“汉堡包”膏方的第一层。八珍汤出自《瑞竹堂经验方》，是由四君子汤合四物汤再加生姜、大枣而成，有健脾益气、补血活血之效。纵观八珍汤方中药物，人参、熟地黄为君，益气养血；茯苓、白术助人参健脾益气，当归、白芍助熟地黄养血和营，四药共为臣药；川芎活血行气，使补而不滞，生姜、大枣调和脾胃，可助气血生化，三者共为佐药；甘草为使，调和诸药。药理研究表明，八珍汤能激发造血细胞增殖，调节人体免疫功能。张老师认为，八珍汤全方配伍不寒不热、补而不滞，能调畅一身气血，在滋补调治月经病的膏方中作为打底基础方尤为适合，恰能表达《素问·至真要大论》中“疏其血气，令其调达，而致和平”之义。1.2 第二层：以经验方为主，辨证论治
张老师认为，月经病是由人体脏腑功能失常、阴阳气血失调、冲任损伤以及胞宫藏泄功能失常所致。她强调在用膏方调经时，需根据月经的期、量、色、质，并结合患者全身症状、胎产及舌脉等情况，全面分析病情，结合各脏腑病症，审证求因，综合调治。张老师临证使用膏方调经时常用以下四种方法。1.2.1 温阳补肾、养血调经法 此法主要针对天癸初至或绝经前后肾阳亏虚、肾气不足所致的月经量少、月经后期、经间期出血等病症。此类患者经血颜色多淡红，血块少见，可出现腰膝冷痛、尿频、大便溏薄等症，舌质淡红，苔薄白，脉细。治法以温肾助阳为主，佐以益气养血。常用药物包括巴戟天、锁阳、黄芪、当归、菟丝子、蛇床子、杜仲、淫羊藿、仙茅、川续断、覆盆子、补骨脂、鹿角霜、肉桂、牡丹皮、川楝子、木香、怀牛膝等。随症加减：浮肿、纳差、四肢欠温者，加大腹皮、砂仁、炮姜等温养脾肾；小腹疼痛者可酌加乳香、没药、吴茱萸、乌药以温经止痛；经量甚少者，加莪术、泽兰、益母草、路路通以活血通络。
1.2.2 滋阴益肾、调经止血法 此法主要针对元阴不足、虚火妄动、血不守舍之月经先期、月经量或多或少、崩漏、围绝经期综合征等。此类患者往往经血颜色鲜红，质黏稠，可伴有头晕耳鸣、腰膝酸软、心烦不宁、潮热汗出等症，舌质红，苔少，脉细数。治法以滋肾养肝为主，配以育阴潜阳、固经止血。常用药物有生地黄、熟地黄、山药、枸杞子、桑椹、山萸肉、石楠叶、制黄精、麦冬、沙参、知母、玉竹、焦枳壳、沙苑子、龙骨、牡蛎、女贞子、墨旱莲、藕节炭、侧柏叶等。随症加减：头晕耳鸣者，加天麻、灵磁石、石决明以滋阴潜阳；心阴不足、阴虚火旺而心烦者，加焦栀子、淡豆豉清热除烦；失眠者，加远志、夜交藤、炒酸枣仁养心安神。
1.2.3 健脾益肾、燥湿化痰法 此法主要针对先天脾胃虚弱，或忧思不解、饮食劳倦损伤脾胃，脾失运化、痰湿阻滞所致月经后期、月经量少、闭经等。临床多表现为月经色淡、质清稀，可伴有神疲乏力、肢软、头晕眼花、心悸失眠、体型偏胖等症，舌质淡胖，苔薄腻，脉细沉。治法以健脾益肾、燥湿化痰为主。常用药物有黄芪、太子参、龙眼肉、山药、炒酸枣仁、木香、远志、炙甘草、大枣、石菖蒲、泽泻、半夏、白豆蔻、砂仁、陈皮、牡丹皮等。随症加减：大便不畅、舌苔黄腻者，加薏苡仁、苍术；月经量多、少气懒言、小便频数者，加桑螵蛸、金樱子、棕榈炭、仙鹤草等；腹痛腹胀甚者，加香附、川楝子、大腹皮；面部痤疮者，加桑白皮、地肤子、地骨皮、土茯苓。
1.2.4 扶正祛瘀、行气止痛法 此法主要针对因感受寒邪或情志不畅、肝气郁滞导致瘀血阻滞胞宫而出现的经行腹痛、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等。临床常表现为痛经、月经量或多或少、经色黯、有血块、乳房胀痛、脾气急躁，舌质淡黯，苔薄白，舌下静脉瘀曲，脉弦细。治法以温通化瘀、行气止痛为主。常用药物有延胡索、川楝子、小茴香、合欢皮、柴胡、白芍、香附、徐长卿、乳香、没药、半枝莲、白花蛇舌草、乌药、血竭、全蝎等。随症加减：有子宫肌瘤或子宫内膜异位症者，加鬼箭羽、皂角刺、石见穿；腹胀者，加大腹皮、木香；经行头痛者，加蔓荆子、白芷、川芎；乳腺结节、乳房胀痛者，加预知子、水红花子、广郁金；经量多者，加生蒲黄、藕节炭；病久耗伤正气者，加黄芪、红景天。
1.3 第三层：以香砂六君子汤为主，调理脾胃
张老师认为，不碍脾胃是膏方成功的关键。膏方价格昂贵，工序复杂，若开方者一味使用滋补、寒凉或攻伐的药物，而不顾脾胃，患者服用后一旦出现胃痞碍食、便秘泄泻、面部痤疮等症，往往药难续服，浪费药材及药工心血。张老师用药时，几乎每剂膏方都会加用木香、砂仁、大腹皮、炒神曲以助脾胃运化之力。对于脾胃虚弱者，还会加用莲子、芡实、炒扁豆、生山药等；若患者平素常有胃痛、胃胀症状，则用左金丸之黄连、吴茱萸以开痞结、疗胃痛。1.4 佐料：以细料、胶类、糖类、酒类为主，便于收膏
整理张老师调治月经病的数百张膏方发现，方中昂贵药材少见，细料亦简单，以生晒参、铁皮石斛最为常用。生晒参剂量一般为100g，铁皮石斛剂量一般为25～35g。生晒参性平，归脾、肺、心经，有补脾益肺、生津止渴、安神益智之效。张老师认为，生晒参既无红参的温性，亦无西洋参的凉性，药效平和，适用于多数人群，宜在膏方中使用。冬季寒冷，万物敛藏，此时最宜养阴以濡润人体五脏，而在滋阴清补的药物中，铁皮石斛极具代表性。《神农本草经》中记载铁皮石斛“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳，羸弱，强阴，久服厚胃肠”，有滋补肝肾、益胃生津之功效，且“铁皮石斛耐久煎，熬膏为宜”，尤适合制作为膏方，故多选用。胶类多选阿胶、鹿角胶、龟板胶，三胶合用，滋阴养血、调和阴阳。阿胶剂量一般为200～250g，鹿角胶、龟板胶各50g。若患者有子宫内膜异位症或子宫肌瘤，则胶类换用鳖甲胶、黄明胶，以取育阴潜阳、软坚散结之效。最后加入饴糖、白冰糖各150g，黄酒300～400mL收膏。
