陈焕泓先生治疗黄疸病案

病案记录：

患者汪某女，61岁，家妇，住址为香港九龙衙前围道53A2楼2A。1991年7月30日初诊。主诉黄疸持续不退八月余。患者在1990年11月因黄疸、衄血、腹水被香港某医院诊断为“亚急性肝坏死”，经过住院治疗，腹水逐渐消退，但黄疸始终不退。1991年3月25日检查血胆红质为7.9mg%；4月16日检查血胆红质为17.0mg%。该院继续进行保肝支持治疗。

初诊时，患者症状包括全身、眼睛和小便都发黄，乏力，纳少、腹胀，身痒，齿龈衄血，下肢肿胀，两足发凉。望诊发现患者面色灰黄晦暗无华，舌质淡，舌两侧有瘀斑，舌苔白。切诊发现脉沉细，腹软，移动性浊音阳性。化验结果显示血胆红质为6.6mg%，验性磷酸酶为510u/c（正常值为50-190u/l），谷丙转氨酶为146u（正常值为8-40u），白/球蛋白为3.9/3.6gm。

陈焕泓先生诊断为寒湿困脾、气虚血滞，并制定温脾化湿、益气活血的治疗方案。处方包括茵陈60克另煎、干姜6克、桂枝6克、苍白术各10克、生芪30克、防已30克、猪茯苓各15克、丹参15克、川朴10克、桃杏仁各10克、三七6克、大腹皮子各15克、车前子15克（包煎）。煎法如下：茵陈60克凉水浸泡30分钟后急火煎至开沸，从开沸起计算7至10分钟即可，出汁200毫升；群药浸泡1小时，急火煮沸，改文火保持开沸，30分钟即可。二煎再煮沸30分钟，出汁200毫升。以上共出汁600毫升，混匀。服法为每次温服150毫升，日服4次。同时要求患者忌酒，忌生冷粘滑，少盐饮食。

经过治疗，患者在8月21日复诊时，血胆红质已降至2.81mg%。生黄芪的剂量增加到60克，并增加了西洋参6克的代茶饮。在11月4日再诊时，腹水已经退净，下肢不再肿胀，但仍然有颜血虚浮、乏力、溲黄、脉舌同前等症状。生黄芪的剂量增加到100克，并增加了紫河车6克。在11月19日再诊时，血胆红质降至1.1mg，谷丙转氨酶为30u，射浊6.5u，白/球蛋白为4.5/3.0gm。原方继续服用，煎法同前。在12月10日再诊时，血胆红质降至0.84mg%，谷丙转氨酶为27u，白/球蛋白为4.2/2.6gm。患者诸症好转，携带处方前往澳大利亚探亲。

讨论：

1. 黄疸是一种常见的病症，其中阳黄比阴黄更为常见。该患者为老年女性，出现黄疸症状，包括身目小黄，面色晦暗，纳少，腹水，下肢肿，两足凉。脉沉细，舌质淡。根据症状，应属于寒湿困脾的阴黄。

2. 患者还表现出乏力和身体疲倦，常常嗜睡，说话微弱，齿龈有衄血，舌质有瘀斑。病程已超过八月，这表明正气大虚，瘀血阻滞。这符合张石顽所述的：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病无无瘀血阻滞也。”

3. 张仲景曾说：“黄家所得，众湿得之。”该患者所患的黄疸是由寒湿引起，因此治疗应采用黄芪、术、姜、桂等温运脾阳以散寒湿的方法，这是治本之法。然而，根据“黄家当利小便”的指导原则，还使用了防己、二苓、车前等以利水。但同时也需要使用川朴、腹皮子等行气药物，因为“气行则水行”。

4. 大量使用生黄芪，每剂达到100克，并加入6克西洋参，这是因为患者正气大虚。使用丹参、三七、桃仁等中药，是在益气养血（如加入紫河车）的基础上加以活血。不使用单纯的活血化瘀法，以防伤血。

5. 煎煮中药时，茵陈煮沸的时间不应超过10分钟。茵陈具有芳香化湿、利水退黄的功效。实验研究表明，茵陈蒿所含的羟苯乙酮等具有显著的利胆作用。这些有效成分（包括β-蒎烯、茵陈酮）均含在全草的挥发油内。如果煎煮过久，其挥发油蒸散过多，就会影响退黄的最佳效果。

6. 急性肝坏死虽然只占肝炎总发病率的0.3%至0.5%，但其死亡率极高（约为70%至90%）。此病属于中医“瘟黄”和“急黄”范畴。笔者认为，要想取得较好的疗效，必须在西医支持疗法的同时尽早使用中药。中药不仅能调整蛋白代谢，改善白球蛋白比例，而且在退黄和降酶等改善肝功能方面也确有疗效。此例突出解决了黄疸持续八月不退的问题。

7. 虽然此例属于阴黄，但患者已有腹水，属于“水臌”这一疑难重证。治疗膨胀这一病症需要坚持行气、活血、利水之法，并在此基础上进行大补气血、温运脾阳。因为虚是本，气结、血瘀、水阻是标。在治疗过程中必须坚持守方，效不更法，只能微调其药。并且不能贪图急功近利，因为朱丹溪早已告诫：“欲求速效，自求祸耳”。