神经查体必备：视、动眼神经损害定位诊断

你是否对视野缺损及对应神经损害总是傻傻分不清楚？是否对眼外肌和神经支配总是转瞬忘记？本期让我们跟随大连大学附属新华医院神经内四科唐伟教授的讲解，进行视神经和眼球运动相关神经的“扫盲行动”。

视神经解剖知识：

 

视神经（图1）分为：球内段、框内段、管内段和颅内段。视神经损害产生视力下降或全盲，常由视神经本身病变、受压迫或高颅压引起。

图1 视神经示意图

视觉传导通路：视觉的形成的传导通路中，视网膜上的视锥细胞和视杆细胞是感受器，经过三级神经元最后到达枕叶距状沟两侧皮质，如图2所示。

 

图2 视觉传导通路

 

视、动眼神经损害定位诊断：

1.视神经纤维&视野

视野是指眼球固定向前平视时所能看到的空间。

视神经纤维走行过程中，视交叉是两侧视神经的交汇处，来自两眼视网膜的鼻侧纤维交叉至对侧，而来自颞侧的视神经纤维不交叉。在视交叉之后，视神经纤维称为视束，视束分为两束绕大脑脚至外侧膝状体。视束中交叉和不交叉的视神经纤维在两侧排列不十分对称，因此双眼视野缺损可不一致。由于视交叉这一结构的存在，视野缺损因病变部位不同有不同表现。

图3展示了视觉传导通路上不同部位损害所对应的视野缺损情况。看上去很复杂，其实仔细观察，以视交叉为界来记忆就变得容易了。大致分为4种情况，视神经损伤、视交叉中部或外侧损伤以及视交叉之后的部位损伤。视神经纤维损伤部位与视野缺损的关系总结如下：

（1）视神经损伤：同侧盲。

（2）视交叉中部损伤：双颞侧偏盲。

（3）视交叉外侧损伤：同侧鼻侧偏盲。

（4）视束、外侧膝状体、视辐射、视觉中枢损伤：双眼对侧同向性偏盲。

图3 视觉传导通路损伤及视野缺损

2.视乳头异常

视乳头水肿：视神经是间脑的一部分，视神经外面包有三层脑膜延续而来的三层被膜，蛛网膜下腔随之延续到视神经被膜。颅内压增高时，视神经周围的蛛网膜下腔的压力也随之增高，视网膜中央静脉和淋巴回流受阻，导致视乳头水肿。视乳头水肿见于颅内占位、脑出血、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成等。

视神经萎缩：表现为视力减弱或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。

那么是否同时存在一侧眼底视神经萎缩而另一侧眼底视乳头水肿的情况呢？这种情况见于Foster-Kennedy综合征。

Foster-Kennedy综合征：额叶底面占位性病变时，病变侧因肿瘤的直接压迫出现视神经萎缩，而病变对侧因颅高压引起视乳头水肿。

 

3.眼球运动

眼球各方向灵活运动是眼外肌彼此协调的结果。每侧眼有6条眼外肌附着，眼外肌由动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）和展神经（Ⅵ）支配。可将3条司眼球运动的神经对比记忆。

4.三条神经的起止、走行和分布

动眼神经（Ⅲ）：含有一般躯体运动和一般内脏运动两种纤维。一般躯体运动纤维起于中脑动眼神经核，一般内脏运动纤维起于动眼神经副核，两种纤维合成动眼神经。自中脑腹侧脚间窝出脑，穿过海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶。一般躯体运动纤维分布于上睑提肌、上直肌、下直肌、內直肌和下斜肌。内脏运动纤维经睫状神经节交换神经元，节后纤维分布于睫状肌和瞳孔括约肌。动眼神经的起止、走行和分布如图4所示。

 

图4. 动眼神经的起止、走行和分布

 

滑车神经（Ⅳ）：含有一般躯体运动纤维。起于中脑滑车神经核，自中脑背侧下丘下方出脑，绕大脑脚外侧前行，穿海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶，分布于上斜肌。滑车神经的起止、走行和分布如图5所示。

 

图5. 滑车神经的起止、走行和分布

 

展神经（Ⅵ）：含有一般躯体运动纤维。起于脑桥被盖部展神经核，延髓脑桥沟中部出脑，传经海绵窦，经眶上裂入眶，分布于外直肌。展神经的起止、走行和分布如图6所示。

 

图6. 展神经的起止、走行和分布

 

图7展示了三条支配眼外肌的神经的轴位示意图。

 

图7. 动眼神经、滑车神经及展神经

 

眼球各向运动及对应眼外肌如图8所示（以右眼为例）。

 

图8. 右眼眼外肌及眼球运动方向，如上斜肌转向外下，下斜肌转向外上

 

经过今天的讲解，你心中对视神经及眼球运动相关神经的盲点是否已经被扫除干净了呢？还有什么不懂的地方欢迎大家一起在评论区讨论学习。

 

本文整理自大连大学附属新华医院神经内四科唐伟教授讲座《视、动眼神经损害定位诊断》，打开“医学界医生站”，可观看完整版讲课视频。