咳嗽半年，咯血半月，“凶手”竟是那场手术！

中年男性咳嗽、咯血，到底是什么导致的？

病例简介

患者，男 ，45岁 ，职员。

主诉：反复咳嗽半年，咯血半月。

现病史：半年前无明显诱因开始出现咳嗽，半个月前开始出现咯血，无胸痛，无畏寒发热，无鼻出血及牙龈出血，外院胸部CT提示左肺感染伴少量胸腔积液，予胸腔穿刺抽出血性胸水。胸水为渗出液。莫西沙星抗感染治疗1周，症状未缓解。

既往史：吸烟20年，每天1包，已戒烟7年；既往有阵发性房颤病史；其他无特殊。

思考一：反复咳嗽、咯血，需要考虑哪些疾病？

 

首先我们来看看，导致咯血的病因主要有：

(点击可查看清晰大图）

思考二：针对这些病因，需要进行哪些检查？

 

患者入院半个月前因咯血至当地医院住院诊治，进行了以下检查：

• 肺炎支原体和衣原体IgG抗体升高；GM试验阴性；隐球菌荚膜抗原阴性；结核分支杆菌复合群DNA未检出；C反应蛋白（CRP）：66.40 mg/L，痰真菌和细菌涂片阴性。

• 胸部CT提示左肺感染伴少量胸腔积液；胸水检查结核分枝杆菌复合群DNA未检出；Ca125：2347.10 U/ml，ADA：7.2 U/L。

• 心超：静息状态下超声心动图未见异常。

• 肺动脉CTA未见肺动脉充盈缺损。

• 气管镜见左主支气管下段及左上叶支气管开口处粘膜病变，直视下于该处活检。

• 病理：左主支气管见粘膜慢性炎症伴纤维素渗出，可见鳞状上皮角化样物，考虑伴鳞化改变

思考三：气管镜活检提示慢性炎症伴纤维素渗出，是肺部感染性疾病吗？

外院对患者按常规CAP经验性予以莫西沙星抗感染治疗。

经过治疗1周，患者的症状并无明显改善，仍有咳嗽伴咯血，夜间明显，晨起咳出血块。

思考四：既然在外院经验性抗感染治疗无效，那下一步该如何诊治？

患者于2018年09月05日转至复旦大学中山医院进一步治疗。

■ 入院时查体

T：37.0 ℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：132/78 mmHg，神志清，精神可，结膜无苍白，胸廓无畸形，两肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率80次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿。

■ 实验室检查

• 血常规：白细胞：10.97×10⁹/L，N：71%，血沉：71 mm/H，CRP：64.5 mg/L，降钙素原（PCT）：0.06 ng/ml；D-二聚体：3.35mg/L；

• 肺炎支原体、衣原体抗体、T-SPOT、G试验、GM试验，隐球菌荚膜抗原、呼九联均阴性；

• 结核分枝杆菌复合群DNA未检出；

• 肿瘤指标：CA125 89.4 U/ml，NSE 18.5 mg/ml，余正常；

• 肝肾功能、生化、体液免疫、细胞免疫均正常；

• HIV、梅毒阴性；

• 自身抗体：抗核抗体：颗粒 1:100，ANCA阴性，余正常； 

• 痰真菌和细菌涂片阴性。

 

入院后当日即做了胸部增强CT：左肺门软组织影，左侧支气管壁增厚伴强化，MT待排，请进一步检查，左肺门、纵膈淋巴结肿大，左肺上叶炎症，左侧少量胸腔积液。

思考五：中年男性，抽烟400年支，血性胸水，肿瘤指标增高，肺门软组织影，支气管壁增厚伴强化，纵膈淋巴结肿大，是否一切都指向了肿瘤性病变？

患者血像、出凝血功能、风湿免疫相关指标均正常，基本排除了血液系统、结缔组织相关疾病，也没有传染性疾病接触史，患者仅咳嗽、咯血等症状，传染性疾病也不考虑，心超正常，循环系统中至少没有瓣膜病、心衰、肺动脉高压等，那到底是什么导致了上诉症状、体征及相关的辅助检查结果呢？

 

为了明确诊断，入院次日予以CT引导下经皮肺穿刺，于左上叶斑片灶处穿刺取得灰红色组织1条。

术后病理提示肺泡间隔不增宽，肺泡腔内较多肺泡巨噬细胞浸润，可见含铁血黄素细胞，肺毛细血管扩张，间质炎症细胞浸润不明显，余未见特殊改变。

思考六：结合影像学、病理结果，排除感染及肿瘤性病变，考虑肺淤血可能，病因是什么？

我们知道肺淤血，一般由左心衰引起，左心腔内压力升高，阻碍肺静脉回流，造成肺淤血。患者有阵发性房颤病史，是房颤引起心力衰竭后引起肺淤血吗？但患者无胸闷症状，心率齐，心电图正常，BNP正常，心超射血分数EF值正常，该如何解释？该患者是什么原因引起的肺淤血呢？

 

患者咯血，排除感染及肿瘤性病变，是否是血管性病变？肺动脉正常，肺静脉有问题吗？

 

我们在补充询问病史时发现患者既往有房颤病史，8个月前行射频消融术（RFA）治疗，术后转复为窦性心律。

 

先来了解一下房颤射频消融是怎么做的？

它是用导管从股静脉到下腔静脉再到右心房，再穿过房间隔，到达左心房，消融就是通过放电的形式把心房或肺静脉周围产生异常电波的心肌组织给它消融掉，而这过程中对会导致肌细胞坏死，胶原纤维增生，组织变形，内膜增生和神经血管化、血管收缩等一系列变化，从而导致肺静脉狭窄。

上图a是基于心脏CT血管造影显示的左心房后表面和四个肺静脉入口。箭头表示右下肺静脉。b显示左心房的腔内结构。箭头显示右下肺动脉的多个小分支进入左心房。*显示的是左心耳。

思考七：如何证实肺静脉狭窄？

金标准就是肺静脉造影，也可以选择无创检查，肺静脉螺旋CT血管造影（CTA）、肺血管核磁造影（MRA）。

 

肺静脉CTA

我们可以分别看到右侧上、中、下三支肺静脉汇入左心房，而且其分支显示良好，走行正常，而始终没有发现左侧肺静脉的显影，肺静脉CTA提示左肺静脉狭窄（PVS）。

肺静脉CTA

思考八：是否可以用一元论解释患者的临床症状、影像学变化及气管镜下结果？

PVS的病理生理改变

• 肺静脉局部损伤会导致咯血；

• 肺静脉狭窄可导致慢性肺泡、间质性水肿，伴小叶间隔和支气管血管束周围间质增厚，慢性水肿最终导致肺纤维化；

• 肺静脉狭窄区的淋巴管是扩张的，肺泡和间质中的液体经淋巴管重新吸收后引起肺门和纵膈淋巴结增大；

• 肺静脉狭窄，导致肺静脉高压，从而导致静脉血重新流入体静脉，比如支气管静脉（可理解为支气管壁充血），从而有CT表现上的支气管壁增厚，以及外院气管镜检查时发现的支气管粘膜病变，有文献报告PVS患者气管镜下表现为沿着管壁形成的血管迂曲及凸向管腔的细小结节，镜头稍作触碰便诱发了大量出血（大约100 ml），被称为”假性血管瘤”样改变；

• 肺静脉高压，静脉回流受阻，血液淤积在小静脉和毛细血管内，导致了肺淤血，从而肺活检后病理提示肺泡腔内含铁血黄素的巨噬细胞浸润；

• 肺静脉高压又导致肺毛细血管静水压的升高，进而导致通气血流比失调、肺动脉高压，和肺间质水肿，从而弥散功能下降，进而会出现呼吸困难，但是该患者无呼吸困难的主诉，不过我们给他查了血气分析，不吸氧的情况下氧分压70 mmHg，测得指脉氧是95%，对于一个45岁男性来说还是偏低；

• 毛细血管静水压的升高，又导致毛细血管通透性的增高，进而导致血性胸腔积液，而肺静脉局部损伤也会导致血胸的发生。

 

思考九：确诊房颤射频消融术后肺静脉狭窄，其临床特征有哪些，又该如何治疗？

射频消融术后PVS发生率在2004年前为3%-8%，2004年至2016年为2%-3%，其漏诊率、误诊率较高；确诊平均16周；常被误诊为肺炎、哮喘、肺栓塞、肺癌等。

PVS的危险因素：

• 手术相关因素：①消融距肺静脉口的距离近；②消融时间长；③消融能量较高；④环状消融方式；

• 解剖因素：①肺静脉开口直径<10 mm；②解剖变异。

PVS一般术后2-7个月出现症状，该患者咳嗽症状出现在术后2个多月，82%的患者有临床症状，如呼吸困难（68.3%），胸痛（30%）、咳嗽（31.7%）、乏力（65%）、咯血（27%）等。

 

目前PVS的治疗主要取决于狭窄的严重程度，症状性肺静脉狭窄使用药物治疗基本无效，可选择采用血管介入治疗，有球囊扩张、支架植入，但是血管介入发生再狭窄率较高，有文献报道有超过50%的患者术后1年内发生再狭窄，常常需要二次甚至多次的介入治疗。若经介入治疗效果不好，则需要选择外科肺叶切除术甚至肺移植。

该患者随后即进行了支架植入术，术后复查肺静脉CTA。

术后复查肺静脉CTA可见左上下肺静脉汇入左心房，分支显示良好，走行正常，咯血症状消失，复查胸部CT可见左上肺斑片影消失。

随着医疗技术的发展，比如房颤射频消融术的越来越多，少见病、罕见病的发病率也较以往升高。

通过这个病例，我们需要举一反三，看到类似的肺淤血表现，除了要想到房颤射频消融术后肺静脉狭窄，我们还需要想到其他疾病，比如胸外科行肺叶切除术未能清除分离的肺静脉，结扎其他未切除肺叶的肺静脉，也会导致类似的病理生理结果，还有先天性肺静脉狭窄、一些易患中央肺静脉阻塞的临床病症，如纵膈肿块，如实体肿瘤或大块淋巴瘤，纤维化纵膈炎和纵膈肉芽肿性疾病，此外肺移植也可能导致肺静脉狭窄。

总结：

• 咯血患者，房颤病史不能忽略；

• 对于RFA术后发生呼吸道症状的患者，应进行肺静脉狭窄的诊断性评估。对疑似病例应首选CT或MRI检查；

• 房颤RFA术后，出现肺动脉高压，也需警惕PVS；

• 不明原因咯血，如有射频消融治疗病史，需警惕支气管镜操作风险。

专家点评

陈雪华 副主任医师

一个中年男性，因为咯血、一侧的肺部阴影伴有胸腔积液来呼吸科就诊，呼吸科医生通常的思路是先抗感染治疗，做了大量的病原学检查，在肺部阴影没有改善时做了支气管镜检查，没有明确病因来到了我们医院，在我们医院的增强CT提示左上肺磨玻璃为主的病灶伴有实变和小叶间隔增厚，左肺门结构不清。

罗列一下常见的咯血原因，另一个我们经常想到的疾病肺栓塞并不符合，我们想到了一种可能，觉得肺血管炎并不能除外，然后做了CT引导下的肺穿刺，病理见到的主要特征就是含铁血黄素的沉着；这个时候我们想到了肺淤血，只有长期的肺淤血才会出现含铁血黄素的沉着，而且肺部的影像表现可以符合肺淤血。

能够引起肺淤血的疾病，主要是二尖瓣的狭窄，二尖瓣狭窄引起的淤血应该是双侧，而且心超很容易发现，现在剩下只有左肺静脉的狭窄才能合理解释这个情况了，而肺静脉正好是心超的盲点， 进一步的肺静脉CT证实患者存在左肺静脉的狭窄，分析病程，患者不可能是原发性的肺静脉狭窄，我们想到了患者的房颤射频治疗并查了相关的文献，发现肺静脉狭窄还是一个房颤射频治疗不少见的并发症。

至此，患者的病因考虑是房颤射频引起的左肺静脉为主狭窄导致左肺淤血，诊断过程的曲折在于患者就诊于呼吸科，呼吸科医生通常想到的是肺部疾病，虽然咯血原因的鉴别诊断里有循环系统的疾病，但一般通过心超都能有提示，而这个人的心超报告恰恰是正常的。

房颤射频治疗是相对较新的技术，在比较高年的呼吸科医生来说，可能并不熟悉房颤射频治疗的具体过程，因此也很难想到房颤射频会引起肺静脉狭窄，事实上肺静脉狭窄也是罕见的情况。

当然对于参与房颤射频的心脏科医生来说，想到这个并发症其实并不难，关键在于心脏科医生看到肺内病灶而把这个任务传给了呼吸科医生，让我们呼吸科医生的思路得到了拓展，作为一个临床医生，临床问题的分析依靠扎实的解剖和病理生理基础，就可以避免少走弯路，尽快找到病因。

参考文献：

1.蔡柏蔷，李龙芸等。协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2005.1382.

2.陈勇, 肖瑶, 张颖等。心房颤动射频消融致肺静脉狭窄临床分析. 心肺血管病杂志。2019(3):236-240.

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4.Circulation. 2003; 108(11):1336-1342.

5.Respir Med 2016;117:215-222.