苏州市第五人民医院 时翠林（译）
深圳市龙岗区妇幼保健院 卜学勇（审校）
文献来源：
肺淋巴增生性疾病 (Pulmonary lymphoproliferative disorders，LPD) 特征性表现为肺内淋巴细胞株异常增生或肺实质淋巴细胞浸润，其包括很广泛的疾病谱，可为局灶性或弥漫性淋巴增生。根据细胞形态学和克隆类型分为反应性或肿瘤性增生。反应性增生主要源自抗原刺激支气管黏膜相关淋巴组织 (MALT)，包括三种主要类型：滤泡性细支气管炎（FB），淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）和 (很少的)结节状淋巴增生（NLH）。原发性肺淋巴瘤最常见的是起源于结外边缘区的淋巴瘤（MALT淋巴瘤），其次是弥漫性大B细胞淋巴瘤 (DLBCLs) 和淋巴瘤样肉芽肿病 (LYG)。继发性肺淋巴瘤如霍奇金淋巴瘤（HL）与非霍奇金淋巴瘤（NHL）远比原发性肺淋巴瘤多见。获得性免疫缺陷综合征（AIDS）相关性淋巴瘤 (ARL) 和移植后淋巴增生疾病（PTLD）也可能主要累及肺实质。随着艾滋病的治疗和移植医学的发展，LPD发病率增加，故有必要了解这些疾病的影像学表现谱。LPD的多层螺旋CT (MDCT)表现多样，其也反映了这些疾病广泛的临床表现谱。了解LPD的疾病谱和其多种影像表现是至关重要的，因为往往是放射科医生首先怀疑此诊断，并在鉴别诊断中起关键作用。本文讨论了LPD的当前概念，并示范了这些疾病的MDCT表现模式。
肺本身的淋巴组织首先由Bienenstock等在1973年描述。它主要包括沿细支气管分叉和沿淋巴道分布的黏膜下淋巴组织，称支气管黏膜相关淋巴组织 (bronchial mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)。支气管MALT在健康成人中通常很少，但可在抗原刺激下增生。各种炎性疾病可致MALT的反应性增生， 如感染、职业接触有机/无机物质或吸烟。然而，这些代表正常的和预期的免疫反应，不归类在LPDs中。
反应性LPDs与免疫紊乱有关，通常见于免疫缺陷或自身免疫性疾病患者。肿瘤性LPDs可以是全身性恶性淋巴瘤的肺部表现，但一些特殊的淋巴瘤更常见于肺部。无独有偶，支气管粘膜相关淋巴组织（MALT）的淋巴结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤) 是其主要亚型，也通常与免疫紊乱有关。此处使用的术语基于2008世界卫生组织 (WHO)的分类。
LPDs的MDCT表现多样，反映了这类疾病广泛的临床表现谱。影像学表现往往是非特异性的，需要结合临床表现，并需组织学明确诊断。值得注意的是，小的活检标本对确定淋巴瘤的组织学诊断往往较困难，多学科会诊是必要的。
图1提供了淋巴组织增生性疾病的总体分类， 下文进一步说明。
图1：LPDs分类系统示意图。 NLH：结节状淋巴增生；FB：滤泡性细支气管炎；LIP：淋巴细胞性间质性肺炎；DLBCL：弥漫性大B细胞淋巴瘤；LYG：淋巴瘤样肉芽肿病；NHL：非霍奇金淋巴瘤；HL：霍奇金淋巴瘤；MALT：支气管粘膜相关淋巴组织；ARL：AIDS相关性淋巴瘤；PTLD：移植后淋巴增生疾病。
这组良性罕见疾病包括三种类型，每一种在多克隆淋巴细胞浸润上均有不同的模式与分布：
·结节状淋巴增生(NLH)：局灶；
·滤泡性细支气管炎(FB)：支气管周围；
·淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)：弥漫。
恶性LPDs可为原发性(罕见) 或继发性(常见)。虽然在免疫力正常个体更常见， 但它们也经常见于免疫缺陷者，主要是移植后和HIV阳性患者。
原发性肺淋巴瘤仅占所有原发性肺肿瘤的0.5%。任何淋巴瘤都可能主要累及肺部，但这种情况是相当罕见的，本综述力所不及。原发于肺部的恶性LPDs罕见，包括：
· 淋巴结外边缘区淋巴瘤 (MALT淋巴瘤)；
· 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL)；
· 淋巴瘤样肉芽肿病 (LYG)。
继发性恶性LPDs累及肺部较常见，起源于淋巴结或胸腔外的淋巴瘤。
· 非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 是最常见的淋巴瘤类型 (占所有病例80%~90%)，以多种成熟的B细胞亚型为代表(如滤泡淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤等)。近半数的患者有胸腔内疾病。24%的NHL发生肺实质受累。
· 霍奇金淋巴瘤 (HL) 占所有淋巴瘤病例的 10%~20%；85%有胸腔内受累。肺实质受累发生率38%。在HL， 肺部病变几乎总是与胸内淋巴结肿大并存。而NHL并非如此，肺部受累常不伴纵隔病变。
LPDs发生在免疫缺陷患者需要特别注意，因为其通常更具侵略性，影像学表现更具多样性。其包括：
(1)艾滋病相关性淋巴瘤 (ARL)；
(a)常见的淋巴瘤主要累及肺， 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和Burkitt淋巴瘤最常见；
(b)其他：原发性渗出性淋巴瘤 (PEL)，浆母细胞性淋巴瘤；
(2)移植后淋巴增生疾病 (PTLD)：包括反应性、肿瘤和性质不明的淋巴细胞增殖。
表1和2分别对反应性和恶性LPDs的CT表现进行总结：
肺淋巴组织反应性局灶性肿块这个概念于1963年由Saltzstein提出，最初称为假性淋巴瘤。然而， 这一概念却因起源于MALT的边缘区淋巴瘤被发现而被弃用。之后Abbondanzo在一个小样本研究（14个病例）中运用免疫组化和分子基因分析，证实了结节状淋巴增生(NLH；图2)的存在。结节状淋巴增生（NLH）这个术语由Kradin 和Mark在1983年提出。
NLH是一种良性、局灶和反应性多克隆淋巴组织增生性疾病，其病理发病机制不明。因其相对罕见，故对其发病率或自然病程知之甚少。原发、反应性和局灶性淋巴增生性疾病是否存在历来是一个有争议的话题，大多数病例代表了对局灶性炎性疾病的继发性反应。平均发病年龄大致65岁 (年龄范围19–80岁)， 无性别差异。
NLH通常无症状而经影像学偶然发现(70%)。偶可表现为气促、咳嗽和/或胸膜性胸痛。少数病例报道外科手术切除有效。
组织病理学
NLH特征性表现为由成熟、多克隆淋巴细胞和浆细胞浸润的致密结节，伴多个反应性生发中心，与周围的肺实质分界清楚并伴中央疤痕形成。病灶周边常可见机化性肺炎病灶。可见轻度、局部的淋巴细胞沿淋巴管播散，并浸润入血管周围间质。
影像学表现
由于其稀有性，缺乏对一系列患者进行 CT 研究。大多数影像描述都源自胸片或个案报道。NLH多表现为孤立性病变，虽然也可表现为多发肺结节。它还可以表现为局灶性实变， 可能会自行缩小或保持多年不变。
图2：30岁女性多发的NLH。HRCT显示右上叶外周边界清楚的肺结节（箭）伴充气支气管征，周围见线状影，代表沿淋巴管播散。右肺另可见二个更小的结节 (箭头) 。大结节经活检提示NLH。
虽然NLH和MALT淋巴瘤影像学和病理学上很难区分，但一些影像特点在鉴别诊断中有帮助：
1.NLH通常为孤立性结节，不像MALT淋巴瘤，通常为多发、双侧结节。
2.胸膜侵袭有利于MALT淋巴瘤诊断。
3.显著的淋巴管播散倾向于MALT淋巴瘤 (然而，偶尔可看到NLH 沿淋巴管轻微、局限的播散)。
此外， NLH是罕见的， 而MALT淋巴瘤相对其多见。重要的是， 由于NLH的自然病程尚不甚明了，对经活检证实的有多发、持续存在病变的患者，通常需要在初诊后相当长时间内做影像学动态观察。
MDCT：主要特征
·边缘清晰的结节性病变：孤立肺结节或局灶性肺实变，平均直径2厘米 (范围0.6–6厘米)；
·偶尔2–3结节融合形成一个不连续的肿块；
·偶见非常轻微、局灶性的淋巴管播散；
·不同于LIP/FB， NLH可形成一个不连续的结节状肿块， 而不是弥漫性肺受累。
FB（图3）包括细支气管内和其周围的支气管MALT良性、多克隆增生。原发性 FB 通常与胶原血管疾病（特别是类风湿关节炎和干燥综合征）或免疫缺陷综合症相关。继发性FB常经肺部活检偶然发现，常与慢性支气管炎症 (如支气管扩张症)有关。FB显著的支气管周围分布和淋巴细胞性间质性肺炎 (LIP)的弥漫分布模式被认为是同一疾病的连续性表现。
在胶原血管疾病中， FB主要发生在成人，平均年龄为44岁，而免疫缺陷患者FB往往发生在较年轻的年龄(平均年龄，16岁)。
渐进呼吸困难和咳嗽是原发性FB的典型临床表现。也可出现发热和反复的支气管肺炎。30岁以下的患者有病情进展恶化倾向。治疗通常是基于类固醇激素。
组织病理学
细支气管壁的淋巴滤泡增生伴管腔狭窄是FB的特征。淋巴细胞可浸润至支气管周围间质，但应注意其不会显著地蔓延至肺泡间隔(此为LIP的标志)。在小叶间隔和胸膜下区也可看到反应性滤泡增生。
影像学表现
Howling等回顾了12例经活检证实的FB的HRCT表现，最常见的表现是小结节 (通常1–3毫米直径， 范围1–12毫米) 和双肺斑片状的磨玻璃影(75%)。结节呈小叶中心性(100%)或支气管周围(42%)分布。较少见表现为支气管扩张和轻微的小叶间隔增厚。
图3：滤泡性毛细支气管炎（FB）。(a) 56岁女性，有类风湿关节炎病史，HRCT显示微小实性结节(箭) 和轻微的马赛克衰减。病人表现为渐进性进展的气促。(b) 胸腺瘤患者的FB。显示膜性细支气管 (箭)的慢性炎症伴反应性淋巴滤泡 (箭头)。注意正常表现的肺动脉 (弯曲箭头) 与异常性细支气管相邻，其间肺实质保留（基本正常）。（HE染色×40）
MDCT：主要特征
·双肺小叶中心性/支气管周围分布的1–3毫米结节；
·双肺斑片状磨玻璃影；
·类似于树芽征结节；
·支气管扩张；
·疾病局限于气道（无弥漫性间质受累）。
LIP（图4–7）代表一种弥漫性肺疾病，特点为淋巴增生和间质多克隆炎症浸润，发病机制未知。它几乎总是与全身性免疫紊乱相关，偶有证据表明与EB病毒和HIV感染有关。
LIP最常见于HIV感染且被认为是艾滋病标志性疾病，主要影响儿童，在 HIV感染成人患者中相对少见。在非艾滋病患者，LIP主要发生于40-60岁、有系统性疾病的女性患者，特别是结缔组织病。
基础疾病决定了临床表现，最常见的呼吸道症状包括咳嗽和逐渐加重的呼吸困难。
组织病理学
LIP的特征性表现为肺泡间质弥漫性炎性浸润，主要包括T淋巴细胞、浆细胞和组织细胞。B细胞仅见于反应性淋巴滤泡。常见稀疏的上皮性肉芽肿，但其坏死不具特征性。LIP可视为FB伴淋巴细胞弥漫性扩散至远端肺实质，实际上它们似乎代表同一疾病的两端。
影像学表现
22例活检证实的LIP主要HRCT特征是：
·双肺均匀或不均匀的磨玻璃影(n=22/22)；
·边缘不清的小叶中心性结节 (n=22/22)，伴或不伴胸膜下结节(n=19/22)；
·薄壁囊性空腔：1–30毫米直径 (n=15/22)；
·支气管血管周围间质增厚(n=19/22)；
·轻度小叶间隔增厚(n=18/22)；
·纵隔淋巴结肿大(n=15/22)。
Ichikawa等描述囊性空腔，其肺活检标本显示由于细支气管周围淋巴细胞浸润导致细支气管腔狭窄与阻塞，提示LIP囊肿形成的原因可能是由于细支气管活瓣性阻塞。
LIP的MDCT表现因基础疾病的不同有很大差异。肺囊肿通常与基础疾病干燥综合征有关，常为其主要表现(图4和图5)。在先天性免疫缺陷患者中， LIP通常表现为斑片状磨玻璃影，而艾滋病患者典型地表现为多发结节 (图6)。
LIP偶尔可伴肺淀粉样变性，特别在干燥综合征患者。软组织肿块或钙化性肺结节与LIP并存， 应怀疑淀粉样变性(图5和7)。
MDCT主要特点：
·磨玻璃影；
·结节：边缘不清、小叶中心性和胸膜下；
·肺囊肿；
·支气管血管束周围间质增厚。
图4：53岁女性，有干燥综合征病史。HRCT显示双肺弥漫性磨玻璃影， 肺囊肿和小结节 (箭)。开胸肺活检确诊为LIP。
图5：淋巴间质性肺炎（LIP）。(a) 52岁女性，既往有混合结缔组织病史，HRCT 表现出广泛的磨玻璃影与小叶中心性结节(黑箭) 和肺部囊肿。左上叶 (白箭) 见形态不规则结节， 经皮穿刺活检证实为淀粉样变性。(b) 病理组织学标本：显著而弥漫的淋巴细胞间质浸润， 累及气道 (粗箭) 和肺泡间隔 (薄箭)致其显著增厚。另见有生发中心的反应性淋巴滤泡(*)。HE染色×40。
图6：38岁男性，免疫抑制状态下病毒感染，HRCT示两肺弥漫分布的小叶中心性结节(箭头)和片状磨玻璃影（箭），未见肺囊肿。右肺门肿块(白箭)经支气管肺活检病理明确诊断为LIP。
图7： LIP与淀粉样变性。(a) 40岁女性，HRCT显示左肺囊肿和软组织密度结节 (箭)。左肺舌叶结节钙化，经皮肺穿刺活检证实为淀粉样变性。开胸肺活检证实LIP。(b)同一患者纵隔窗显示软组织肺结节伴钙化(箭)。这种结节在该情况下应怀疑LIP合并肺淀粉样变性。
LIP与粘膜相关淋巴组织起源的淋巴瘤（MALT淋巴瘤）
LIP常需与MALT淋巴瘤鉴别。它们通常在临床、组织学、影像上较相似，较难区分。
然而，有许多病理特征更倾向于LIP。免疫组化分析对显示LIP中B细胞淋巴滤泡的主要分布和淋巴细胞的多克隆增殖尤为重要。倾向于MALT淋巴瘤的病理特征可能包括肺结构扭曲、更密集的淋巴细胞浸润、较多的淋巴上皮病灶和胸膜浸润的存在。B淋巴细胞核内包含体，即Dutcher小体，通常在良性病变中不可见，更倾向于MALT淋巴瘤诊断。
LIP和MALT淋巴瘤可能共存 (图8)，然而，并不认为LIP直接进展为淋巴瘤。有人认为在LIP转化为MALT淋巴瘤的病例，淋巴瘤即为初始表现，但被误诊为LIP。
图8：28岁女性，CT显示左下叶支气管周围软组织肿块 (黑箭) ，病理证实淋巴瘤。而磨玻璃影 (黑色箭头)背景和肺囊肿(白箭)，为共存的LIP。
CT能帮助鉴别LIP与淋巴瘤。肺囊肿是LIP的特征， 而大结节、实变和胸腔积液更倾向于淋巴瘤。一项LIP(n=17)与恶性淋巴瘤(n=44)的对比研究中，总结了有助于鉴别诊断的某些形态学特征：
·囊肿： LIP(82%) > 淋巴瘤(2%)
·实变： 淋巴瘤(66%) > LIP(18%)
·大结节(11–30毫米)： 淋巴瘤(41%) > LIP(6%)
·胸腔积液： 淋巴瘤(25%) > LIP(0%)
·肺实质病灶分布：无差异。
原发性肺淋巴瘤 (PPL；图9–12)是指肺部单克隆淋巴细胞增生性疾病，且在其初诊后至少3月内，没有检测到胸腔外淋巴瘤。PPL包括从相对惰性的MALT淋巴瘤到到更具侵袭性的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。这两个类型构成了PPL的大部分。PPL整体上属于罕见疾病。LYG（淋巴瘤样肉芽肿）也属于PPL的疾病谱， 但由于其罕见，且具有独特的放射学特征和病理特征， 有必要将其视为独立的淋巴增生性疾病。
非霍奇金B细胞淋巴瘤 (NHL-B) 是PPL最常见的类型，占约80%。其中大多数是MALT淋巴瘤， 常与自身免疫性疾病相关。DLBCL占其他类型淋巴瘤的大部分，典型者见于有免疫缺陷基础疾病患者， 例如使用环孢素的移植患者。DLBCL 的发病率很可能被低估，因为它可能会迅速从肺部播散到纵隔和胸腔外。
临床表现
MALT淋巴瘤通常是无症状的，常被偶然发现。其通常是惰性的，预后良好。免疫缺陷患者DLBCL通常症状为呼吸困难，发热和体重减轻。DLBCL总体生存状况不佳， 如果有基础疾病， 预后会更差糟，其进展和复发也发生得更早。DLBCL病灶倾向于更加弥漫，更具破坏性， 5年生存率（0~60%）比MALT淋巴瘤（84%~94%）低得多。
组织病理学
粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）
其为一种起源于MALT的淋巴结外边缘区B细胞淋巴瘤，其特征为大量小淋巴细胞肺间质浸润形成肿块状病变。还可见到浆细胞和组织细胞，偶见小的生发中心。淋巴细胞可浸润至周围的肺泡间隔，也可沿相邻的支气管血管束、小叶间隔和脏层胸膜浸润。特征性的淋巴上皮病变可见于细支气管粘膜，肿瘤细胞浸润呼吸道上皮。MALT淋巴瘤的诊断依靠形态学，然而免疫组化上皮内淋巴细胞常共同异常表达CD20和CD43（分别为B细胞与T细胞标记物），该异常表达可排除反应性淋巴组织增殖。这对小的活检标本很有价值，因为小标本在组织学上鉴别反应性淋巴增殖与淋巴瘤很困难。该组织也可用于测试免疫球蛋白基因重排，其见于MALT淋巴瘤，而不见于良性淋巴增殖病变。
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
DLBC表现为中等到大的不典型淋巴细胞形成实性病变，其取代了原有的肺结构。肿瘤细胞有丝分裂常见，坏死是其常见特征，中央偶伴空洞。病灶通常与相邻的正常肺实质有明确的分界，病灶的肿瘤特性易于辨认。
影像学表现
MALT淋巴瘤
McCulloch 等评估5例MALT淋巴瘤的CT表现 (图 9–11)， 病灶通常为多病灶， 且由伴有充气支气管征的边界不清的结节组成(n=4/5)。肺叶实变也可见 (n=1/5)， 此外可见小叶间隔增厚、小叶中心性微结节和支气管壁增厚 (n=2/5)。纵隔淋巴结肿大和胸膜反应少见。空泡征、磨玻璃影和支气管扩张，也有文献描述。
在MALT淋巴瘤中， 阳性的“血管造影”征（表现为均匀实变区内强化的肺血管）和病灶周围的“晕征”也有报道，但这些都是非特异性，在其他疾病如支气管肺泡细胞癌亦可见。肺部病变通常为双侧 (60%~70%) 和多发(70%~77%)， 几乎所有的病变都含有充气支气管征。在病变范围内的支气管扩张是一个很好的诊断标志， 虽然它的潜在机制是尚不明。
另一项研究回顾了21例MALT淋巴瘤的CT表现，列举了以下4个影像特点：
1.单节结节或单发实变影(33%)；
2.多个结节或多个实变区(43%)；
3.支气管扩张和细支气管炎(14%)；
4.弥漫性间质性肺病(10%)。
图9：31岁男性，MALT淋巴瘤。左下肺 (箭) 边界清晰的软组织密度肿块。经皮穿刺活检证实MALT巴瘤。
图 10： MALT淋巴瘤。43岁女性，与右心缘相邻的呈楔形软组织肿块，内见空气支气管征 (箭)。经皮穿刺活检证实为MALT淋巴瘤。
图11： MALT淋巴瘤。40岁女性，多发性双侧肺结节 (箭)，在6月的随访过程中缓慢长大。活检示MALT淋巴瘤。
弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)
DLBCL最常见的放射表现 (图12) 为孤立或多发结节。空洞是其常见特征。
图 12：(a) 32岁男性，DLBCL。胸部平片示右中叶占位，掩盖右心缘。(b) 同一病人CT显示一个边界清楚的右中叶肿块， 中央低密度坏死区(箭)。
多层螺旋CT主要特征：
粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 （MALT淋巴瘤）：
·肺部病变表现呈多种模式；
·单个或多个结节或实变区是最常见的模式(>70%)；
·多发、双侧病变(>70%)；
·病变沿支气管血管周围分布倾向；
·支气管扩张常见；
·肺门/纵隔淋巴结肿大见于约30%的病例。
弥漫性大 B 细胞淋巴瘤：
·单个或多个实性肺结节或肿块；
·空洞常见，与免疫状态无关；
·可见纵隔淋巴结肿大。
LYG（图13和14）是一种罕见的与EB病毒感染相关的淋巴增值性疾病，易于损害肺血管。虽然其属于肺淋巴增殖性疾病谱，但LYG却很特殊，其特点如下：(1) 肺是最常见的原发部位；(2)常难以证实其克隆类型；(3)血管中心性分布。
LYG由EB病毒阳性的B细胞和反应性T细胞组成，被认为是EB病毒驱动的富含T细胞的B细胞淋巴瘤。尽管最常累及肺实质 (> 90%)，但肺外尤其是中枢神经系统 (CNS)和皮肤受累也较常见。
LYG是一种罕见疾病，多见于30–50岁男性。自然病程多样，总体上预后不良，中位生存期小于2年，但自行缓解病例也有报道。
临床表现
LYG 是一种全身性多器官累及疾病。最常累及肺，皮肤 (50%)、中枢神经系统(25%)和肾脏通常较少受累。肺部受累可引起咳嗽、呼吸困难和咯血，肺部病变可有空洞。
组织病理学
LYG镜下呈以血管为中心的多形性单核细胞浸润，由大量小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和不典型的EB病毒阳性的大B细胞（类似免疫母细胞，图14b）组成。小淋巴细胞主要是T细胞，EB病毒阴性。非典型淋巴细胞倾向于在血管内及其周围聚集，常阻塞血管腔，可致凝固性坏死。血管壁纤维素样坏死也可发生。尽管病名为“肉芽肿”，但巨细胞或真正的肉芽肿不是其组织学特征。
在当前WHO分类中，LYG被视为成熟B细胞肿瘤，归类于NHL。根据非典型EB病毒阳性大B细胞的比例， LYG分为3级：1级罕见EB病毒阳性B细胞，3级几乎完全由非典型EB病毒阳性大B细胞组成，无可争辩地属于侵袭性淋巴瘤。其临床表现与肿瘤性大B细胞的比例有关。
影像学表现
最常见的影像特征是肺内多发结节，占大约80%病例，主要累及肺基底。病变可迅速进展，融合并常形成空洞，因此与韦格肉芽肿或肺转移瘤相似。
Dee等描述了LYG两种不同的影像学表现。在其5个病例中，弥漫性网织结节影于镜下示血管中心性肉芽肿性病变，但无肺梗塞，而较大的肿块状活检证实为肺梗死。LYG患者的肺结节数量(5–60个)和结节的直径(可达6.5cm)范围变化较大，但通常结节本身的直径<1cm，有沿支气管血管束和小叶间隔分布趋向。不常见的放射表现包括沿支气管血管束分布的粗糙线状影和薄壁囊肿。
结节可能自发地消失或游走，并且可出现中央磨玻璃影，周围环绕至少2毫米厚度的实变带，即所谓的“反晕征”。然而，反晕征一个非特异性表现，常见于机化性肺炎（OP）。
图13：淋巴瘤样肉芽肿病（LYG）。(a) 37岁男性，胸片显示双肺多个较大结节，下肺分布优势。(b) 同一病人的CT 显示大而不规则的肺结节。部分结节融合(箭)，另见多发磨玻璃影。
图 14：淋巴瘤样肉芽肿病（LYG）。46岁男性，（a）HRCT显示两下肺多发结节融合形成肿块 (箭)。左下叶肿块经皮穿刺活检示LYG。(b)组织学：边缘清楚的细胞性结节， 中心区坏死(*)。残留的正常肺实质在图像的上部（虚线上方）。插图显示病变的血管中心分布属性。插图A： 血管内膜淋巴细胞浸润，动脉的肌壁由箭指示。大多数淋巴细胞为小的反应性T细胞， 非典型B细胞少见 (细箭)。HE染色；×200倍。插图B： 弹力蛋白染色显示动脉的弹力膜(箭)。弹力蛋白染色；×200倍。
淋巴瘤样肉芽肿病（LYG）的MDCT主要特征：
·双侧，圆形，边缘模糊的结节，直径范围0.5–8cm；
·肺基底部分布为主；
·支气管血管周围分布；
·可融合和形成空洞；
·“反晕征”；
·游走性。
继发性肺淋巴瘤（SPL）的发病机制（图15-19）取决于原发性淋巴瘤的类型， 因此是相当多变的。
所有不同类别的淋巴瘤可继发性累及肺部，但成熟B细胞淋巴瘤是最常见的。肺实质累及率难以量化，因为目前缺乏系列CT研究。虽然HL较NHL更常累及肺部，但由于NHL发病率高得多，临床上更常见NHL的继发性淋巴瘤。据1988年的一项CT研究，在疑似HL复发患者中的12%出现肺实质病变。然而，在较早的尸检研究中证实肺实质累及高达62%。
临床表现
淋巴瘤肺累及本身常无临床症状。如果出现症状，则往往是非特异性的。临床症状常与纵隔淋巴结肿大有关， 特别是HL病例，常伴有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。
组织病理学
继发性肺淋巴瘤不能仅依靠组织病理学与原发性肺淋巴瘤可靠地区分， 因为它们表现出相同的形态学特征。
影像学表现
HL和NHL均常常见胸内累及。由于任何形式的淋巴瘤都可以继发性累及肺部，其影像特征多种多样且呈非特异性。虽然呈非特异性，下面描述的影像特征应该考虑继发性淋巴瘤可能性，无论其既往有无淋巴瘤病史。最常见的胸腔内表现为纵隔淋巴结肿大。
在HL，肺实质侵犯通常总是伴有纵隔和/或肺门淋巴结肿大，常有从淋巴结向周围播散的病变。仅肺实质累及是极少见的。而NHL的影像学表现往往更多变，可仅累及肺部而无纵隔病变。Mentzer等回顾了651例恶性淋巴瘤肺实质累及模式，其中活检证实肺实质受累54例(8%)。通过影像与手术相结合，将肺受累模式描述为 (1)淋巴管炎型、(2)结节型和(3)肺泡型。每种类型的临床表现不一，且肺泡型预后更差。
Lewis等回顾了31例复发性或继发性NHL/HL的胸部受累CT表现，HL患者最常见的表现为肿块或肿块样实变（12/15，80%）。与之相反，NHL最常见的CT表现是支气管和/或血管周围间质增厚，与淋巴管炎相似（11/16，69%）。直径< 1cm的结节、肺泡或间质浸润、胸膜为基底的肿块和胸腔积液在HL和NHL发生率非常接近。胸腔内淋巴结肿大在HL约53%（8/15），而NHL为19%（3/16）。
MDCT的关键特征：
·结节直径<1cm，单发或多发。
·肿块或肿块样实变。
·支气管血管束增厚，与癌性淋巴管炎类似。
·可见空洞。
·充气支气管征 (61% in NHL，47% in HL)。
·胸腔积液。
·淋巴结肿大： HL>NHL。
·HL和NHL的HRCT表现相似。
·结节和/或肿块(伴或不伴空气支气管征)是最常见的HRCT特征。
·常见淋巴管播散。
图15：40岁男性，继发性肺淋巴瘤。胸片显示双肺实变及充气支气管征。注意异常的气管旁软组织影，提示淋巴结肿大。上述表现应对淋巴瘤提高警惕。
图16：继发性肺淋巴瘤。（图15）同一患者的MDCT，内见充气支气管征的右上肺实变病灶(箭)。继发性淋巴瘤的这种肺实变模式，预后较差。
图17：继发性肺淋巴瘤。26岁男性，前纵隔软组织肿块 (箭)，左侧少量胸腔积液 (箭头)。(b) FDG PET-CT显示前纵隔肿块向肺内侵犯(箭)，FDG高摄取。
图18：继发性肺淋巴瘤。63岁女性，MDCT显示双侧上叶前段小叶间隔结节状增厚(箭)， 与淋巴瘤的淋巴管传播一致。可见双侧胸腔积液 (箭头)。
图19：(a) 42岁男性，继发性肺淋巴瘤， 有NHL病史。MDCT显示两个肺外周肿块 (箭)。经皮穿刺活检证实NHL复发。(b) 同一患者不同层面的显示右下叶内侧基底段复发性NHL结节伴空洞（箭头位置）。
淋巴瘤是艾滋病患者第二常见的肿瘤，仅次于卡波西肉瘤。淋巴瘤被认为是因HIV和EB病毒感染的长期刺激，B淋巴细胞过度增殖的结果。ARL（图20，21）属于典型的甚至几乎都是NHL，通常是侵袭性B细胞型。
淋巴瘤在艾滋病患者中的患病率是一般人群的40–100倍。其多见于AIDS病晚期和CD4细胞计数非常低患者，CD4淋巴细胞计数的中位数 < 55 dl–1 。淋巴瘤占HIV感染者致死原因的20%，其中主要累及肺者占比约10%。
ARL的发病率据报道在5%～20%，但有证据表明，其发病率可能被低估， 因为肺部病变经常被遗漏： 在一项艾滋病合并全身性NHL的患者尸检研究中，71% (n= 20/28)有肺受累，包括肺部结节、肿块或细胞浸润，而相应的临床记录数据表明其发病率仅5.8%。
临床表现
大多数病人有症状，表现为咳嗽和呼吸急促。与非艾滋病人群中的淋巴瘤相比， ARL倾向于发生在更年轻的患者，临床表现更多样复杂，病程进展更凶险，预后更差。
Ioachim等回顾了111例ARL，发现NHL(n=100/111)和 HL(n=11/111)患者均有更高的临床分期，并常出现骨髓受累。
由于ARL多位于淋巴结外，故其胸部表现倾向于弥漫分布，而非AIDS患者的淋巴瘤主要为结内病变。
组织病理学
此类患者通常发展为侵袭性B细胞淋巴瘤，包括免疫力正常者的淋巴瘤与HIV相关淋巴瘤。第一组最常见，主要包括Burkitt淋巴瘤、DLBCL和HL。第二组主要以原发性渗出性淋巴瘤（PEL）和浆细胞性淋巴瘤为代表。有趣的是，在肿瘤细胞中常见病毒感染，EB-DNA和人类疱疹病毒-8 (HHV8)在相当多病例中发现。
影像学表现
胸部受累在ARL是常见的。事实上有胸腔积液、肺结节和淋巴结肿大的HIV 阳性患者应考虑淋巴瘤诊断。再者，由于不同类型的淋巴瘤均可累及肺部，其影像学表现也有相应的不同。
肺结节是最常见的CT表现，结节通常边缘清楚，直径>1cm (范围 0.5–5 cm)，多发，肺外周多见，中央可出现空洞。
在ARL的2项CT系列研究中，最常见的表现为胸腔积液，大多数患者还有多灶性肺部病变，如结节、间质浸润或含气空腔影，但没有特别显著的模式。ARL患者有胸内淋巴结肿大者的比例在不同的研究中差异较大，范围从3%到54%不等。然而，其纵隔淋巴结肿大的程度通常小于无艾滋病的淋巴瘤患者。
图20：获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤（ARL）： 49岁艾滋病患者，CD4细胞计数68 /dl，CT 扫描发现一个孤立的肺外周大结节 (箭头)， 经皮穿刺活检证实为NHL。
图21：获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤（ARL）。36岁男性艾滋病患者，显示散在分布多发肺小结节 (箭)， 左下叶实变病灶 (箭头)。实变病灶活检证实为侵袭性NHL。
MDCT主要特征：
·边界清楚的肺结节(0.5–5厘米)伴或不伴空洞，或大的孤立性肺结节/肿块 (2–5厘米)；
·胸腔积液是最常见的胸部表现；
·可有心包积液；
·局灶性的实变和/或磨玻璃影；
·结节 积液 淋巴结肿大 HIV阳性=高度怀疑ARL。
ARL中有一种罕见类型-原发性渗出性淋巴瘤（PEL）值得注意，其被视作体腔为基础的淋巴瘤。首次于1989年被描述，系一种侵袭性NHL的形式，其普遍与 HHV8感染相关。PEL通常见于免疫机能低下的宿主，通常发生于年轻到中年的HIV感染男性患者，并且经常合并单克隆EB病毒感染。在一项包含277例HIV感染者合并全身性NHL的研究中，4%诊断为PEL。然而，PEL并非仅见于HIV患者，在接受实体器官移植的患者中也有报道。在HHV8的高流行地区，如地中海，在没有免疫缺陷者中也可发生PEL。PEL本质上是淋巴瘤性渗出、积液，不形成实体性肿块， 通常只累及一个体腔。最常累及部位是胸膜、心包和腹膜腔。部分患者可在浆膜腔临近结构继发形成实体性肿块，向腔外累及肺实质也有报道。PEL预后极差，平均存活率不到6月。
PTLD(图22) 是在实体器官或造血干细胞移植后发生的淋巴/浆细胞增生性疾病， 表现为相当广泛的疾病谱，从多克隆良性增生到单克隆和单形态的侵袭性淋巴瘤。
图22：移植后淋巴增生疾病（PTLD）。14岁的干细胞移植受者的CT扫描显示多发的肺小结节， 许多分布胸膜下 (箭头)。也有肺门淋巴结。该病人移植7月后出现发热和顽固性传染性传染性型综合征。
PTLD的病因与EB病毒感染密切相关。由于宿主的T细胞受到药物性（如激素、免疫抑制剂等）抑制，EBV诱导的B细胞增殖得不到机体的控制而过度增殖。
EBV阴性的PTLD少见(占14%)，起源于T细胞和浆细胞增生。这些亚型的PTLD发病更晚，常发生于移植后50–60月，且病情常进展更迅猛。
在所有器官移植患者中，PTLD在低于2%的病例中出现，与所移植的特定器官有明显的关联，如肺移植的发病率最高(6%~9%)，其次为心脏(2%~5%)、肝脏(2%~5%)、胰腺(2%)、肾脏(1%) 和干细胞移植(0.5%~1%)。儿童发生PTLD的风险比成人大2-3倍。除移植器官类型外，其他风险因素包括免疫抑制药物、年龄和 移植前EBV状态。
临床表现
大多数PTLD病例发生在移植后2年内，但也可能在移植后60天即发现。晚发性PTLD可发生于移植后20年，通常是单克隆并且预后更差。
PTLD是移植患者发病和死亡的重要原因，不治疗可致命。50%的PTLD表现为多器官、系统受累，且淋巴结外疾病发生率比淋巴瘤更高。
临床表现多样，包括发热、淋巴结肿大、腹痛、腹泻、单核细胞增多症样综合征、上呼吸道感染、中枢神经系统症状和体重减轻。移植受者不明原因的感染综合征应怀疑PTLD。多达25%的患者会出现同种异体移植物功能衰竭，其临床症状类似原发性同种异体移植排斥反应。
大多数多克隆性PTLD病例呈惰性，仅通过降低免疫抑制剂用量，60%~70%的病例可自愈或病情明显改善。然而，更具侵袭性的、死亡率高达60%~100%的PTLD也有报道。早期诊断至关重要，或许放射科医生会首先考虑到这个诊断。
组织病理学
B细胞NHL是与PTLD有关的最常见的淋巴瘤类型。然而，14% PTLD是T细胞而不是B细胞起源。PTLD主要有4种淋巴增生类型：
1.早期病变：“增生性”增殖，常与传染性单核细胞增多症样模式一致，或浆细胞增生。
2.多形性PTLD：多形性浸润形成破坏性病变，但不符合任何类型淋巴瘤的标准。
3.单形性PTLD：形态学与肿瘤分类与免疫正常者的淋巴瘤相似。最常见的亚型为DLBCL、Bukkit淋巴瘤和浆细胞淋巴瘤。
4.经典HL型PTLD： 形态学与肿瘤分类与免疫正常者的HL相似。
影像学表现
PTLD最常见的胸腔内表现是随机分布，边界清楚的肺结节(0.3–5厘米直径)、纵隔与肺门淋巴结肿大和斑片状肺实变。边界清楚的结节有肺外周、肺基底部分布优势，偶可见晕征。少数情况下，PTLD可表现为一个孤立的肺实质肿块。在对17例器官移植患者的PTLD研究中，其中9例为单克隆恶性淋巴瘤，8例为多克隆PTLD。总体上最常见的CT表现是多发性肺结节（88%），其大小不等，主要分布于支气管血管周围和胸膜下，无一结节见空洞。其他表现包括小叶间隔增厚(35%)， 淋巴结肿大(29%)和斑片状磨玻璃影(29%)。单克隆组与多克隆组的影像学表现无显著差异。
MDCT主要特征：
·结节：单发>多发， 直径范围0.3–5cm；
·结节多界限清楚；
·结核周围“晕征”；
·斑片状/局灶性实变，或磨玻璃影；
·支气管周围/胸膜下分布的结节多于弥漫分布的结节；
·淋巴结肿大(30%~60%)。
肺良性LPDs和原发性肺淋巴瘤相对罕见，而继发性肺淋巴瘤远多于之。LPDs的放射学表现不是特异性的，多学科研究对其诊断至关重要。
最常见的肺实质病变是多发性结节和肿块， 通常可见充气支气管征， 其他表现如胸腔积液、肺囊肿和纵隔病变可能有助于缩小鉴别诊断范围。病变可以呈孤立性、实性，易于形成空洞。需要注意，存在肺囊肿并不排除恶性疾病。
在免疫抑制患者中，认识到LPDs是肺疾病潜在的病理学改变，对于治疗和改善预后有积极作用。
认识LPDs的影像谱对其诊断有帮助。但大多数情况下通过临床、影像怀疑LPDs者，仍需要组织学确诊，以正确地制订治疗方案。
