霉菌是地球的清洁工，负责腐化分解各类动植物尸首，转成有机肥料进入万物循环。假如没有霉菌，地球会尸积如山。
有时候霉菌患了老花眼或者散光，会把还活着的人类器官当成腐肉，开始繁殖分解。也不怪霉菌老眼昏花，因为这些人群因为肿瘤史、应用激素、血液病、艾滋病等原因，免疫力下降，激活了霉菌的腐化程序。
比如当气道免疫力下降，曲霉就像秃鹫一样嗅到腐败气息，飘过来腐化分解气道壁组织。大约数天到数周时间就能完成腐化分解工作，而人类医生借助螺旋CT，就能观察到气道侵袭性曲霉病的表现：
如图，这是一位中年男性，存在免疫缺陷的基础疾病，发热3天时CT，气道壁较广泛增厚，以大气道为主，内壁光滑，部分气管腔内密度增高，周围见淡片状影，边缘模糊，沿气道分布。
未引起足够重视，1周后快速进展，气道壁增厚加重，并出现多发肺实变伴不规则厚壁空洞形成，磨玻璃影增加，可见树芽征（小气道也受到波及），支气管镜证实为侵袭性曲霉病：
曲霉就像地球的清洁工一样，在失去免疫保护的气道壁执行腐化分解工作，通常会表现出3种形态：
1.溃疡型气道侵袭；
2.阻塞型气道侵袭；
3.伪膜型气道侵袭。
我们将在后面楼下继续分类阐述并配图，敬请期待！
免疫力就像红绿灯路口的交警和摄像头，
有他们的监控，曲霉就不敢闯红灯！
气道侵袭性曲霉病约占呼吸系统曲霉感染的10%，确诊依据是组织活检的病理学检查，曲霉浸润至气管、支气管黏膜基层是诊断的病理依据。
1.溃疡性气管支气管曲霉病
曲霉分解气道壁组织形成溃疡面：
2.阻塞性气管支气管曲霉病
曲霉制造的“僵尸肉”混合着黏液，还有黏膜水肿，造成气管腔狭窄甚至阻塞，远侧可出现阻塞性肺炎和肺不张（螺旋CT可以观察到狭窄的气管腔及远侧继发改变）：
这类伴有气道狭窄的病人，适合支气管镜下介入治疗，有助于保持气道开放。
3.假膜性曲霉性气管炎（PNTA）
灰白色苔藓样假膜，主要累及大气道，常常难以剥除，强行剥离易引发大出血：
这些白色渗出物，组织学检查时曲霉菌丝侵犯呼吸道上皮坏死。当发现这种灰白色假膜时，应首先应用全身抗真菌药及局部灌注抗真菌药，等病灶变软时，再用支气管镜活检钳去除病变，动作宜轻柔，以避免发生致死性大咯血。
需要注意的是，上述3种表现可以同时出现。
而且据武汉肺科医院杨澄清主任介绍：气道曲霉肉眼与结核鉴别困难，包括镜下表现，工作中遇到不少支气管结核合并气管支气管曲霉的病例。 对怀疑支气管结核的病人，要留个心眼，关注是否有糖尿病、免疫受损基础疾病等，注意排查曲霉。
曾谊教授说过：
感觉侵袭性气管支气管曲霉菌病，组织破坏力更强，通常会累及到呼吸道的深层，穿透管壁影响血管，比结核厉害得多（更容易发生出血）。
明天我们展示一批曲霉侵袭气道的CT图片，不见不散！
当全身或者气道局部免疫力下降，失去了抑制真菌侵袭的能力，曲霉就像游牧民族一样，选一处温暖湿润的气道壁安家落户，搭建蒙古包，繁衍牛羊和子孙后代，出现各种病理表现：
气道壁增厚➡气管旁肺组织侵袭➡支气管扩张和空洞（双侧受累，基本对称）
病变以段、亚段、亚亚段最明显，空洞内有时可见菌丝，如图：
曲霉作为游牧民族的精英，完成上述气道侵袭动作是很快的，仅需要数天至数周时间。如上图所示，10天内完成了曲霉的人口大爆炸！从段、亚段、亚亚段气道开始侵袭，早期影像可以正常，很快出现气道扩张、气道壁水肿增厚，并很快蔓延至临近肺组织，形成双侧大致对称的多发肺实变和磨玻璃影、肺结节和空洞（空洞内可见菌丝）；也可以引起气道狭窄阻塞发生阻塞性肺炎，呈叶段分布。
万变不离其宗，这个侵袭进展过程的病理变化，都是支气管和肺实质的改变：
所以气道侵袭性曲霉按照累及部位不同，可分为：
1.气管支气管炎型 早期正常，继之气管壁增厚，管腔狭窄可致阻塞性肺炎、肺不张，气管镜下可见坏死及分泌物；
2.细支气管炎型 呈斑片状分布的小叶中央结节和树芽征，病灶内常见坏死和空洞；
3.支气管肺炎型 主要表现为肺周边的融合性炎性病变，也可因气道阻塞出现阻塞性肺炎，小叶中央结节密度较细支气管炎型更高，偶见大叶分布的肺实变。
当然这个分类不用去专门记忆，可以同时出现，我们分析影像时心中有数即可。如下图，同时有支气管和细支气管的改变，气管壁增厚、多发树芽征和小叶中央结节：
再比如下面两例：
补充几个知识点：
1. 近年来我国肺部真菌病逐年增加。
2. 美国1000多家医疗机构对11,881例侵袭性肺真菌病病人的统计结果显示，最容易发生侵袭性肺真菌病的基础疾病患病群体中，COPD占第1位（22.2%），其次是糖尿病（21.7%），第3位才是恶性血液病（9.6%）。
3. 对免疫功能正常的宿主，临床上出现不典型的肺部感染症状或不典型的支气管哮喘样症状，如肺部影像学表现为进展迅速的实变结节或空洞，且沿支气管分布时要高度警惕气道侵袭性肺曲霉病，应当及时进行支气管镜检查，尽早确诊。
4. 侵袭性肺曲霉病患者预后差，病死率极高。研究显示BAFL标本GM试验结果可以作为判断患者预后的指标，GM指数≥2.0反映患者预后较差的灵敏度和特异度分别是100%和77%。
包括确诊、临床诊断和拟诊
确诊：组织学或无菌体液检测的微生物学证据，不涉及宿主因素；
临床诊断：由宿主因素、临床依据（症状、体征和影像学特征）、微生物学标准3部分组成；
拟诊：指仅符合宿主因素和临床依据，而缺乏微生物学证据者。
疑似侵袭性曲霉病患者，临床医生对治疗后影像复查的时机选择，要注意：
据柳澄教授介绍，在7-14天随访时，影像可以呈进展表现，要结合临床症状，延长复查间隔，不要因影像进展而对治疗方向产生犹豫。
2016年版《指南》种，建议在治疗至少两周以后再行胸部CT复查，以评估侵袭性曲霉对治疗的反应。
下图来自柳澄教授的网络学习课件：
厉害/:strong ，王老师每次都能把枯燥的知识讲的这么风趣！👍 影像进展仍然坚持治疗方向其实有点难度！除了临床症状，还有没有其他办法来坚定治疗方向？另外，治疗有效，影像进展这个现象有什么详实的文献或者依据来解释机制么？希望各位老师能分享下！谢谢！
下面我们启动恶心疗法，给大家看一波曲霉在气道里兴风作浪，被呼吸科医生抓了现行的罪证：
（图片来自青岛九院兰淑娟主任）
就像一块忘记放进冰箱的肘子肉，被曲霉附着，脓苔下的肉都臭烂了（曲霉引起坏死性血管炎和水肿，常常是透壁的侵袭），一旦气管镜碰到较大血管就容易大咯血，取材要谨慎。
备注：
本系列《气道侵袭性曲霉》中，很多图片来自柳澄教授的课件《肺曲霉菌病：放射科医生如何应对》，还有马志明教授的《间质性肺疾病所面临的分枝杆菌感染》、曾谊教授的《老年肺结核的影像学特征》，致谢！
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