根据IDSA指南:从ICU患者、气管插管、气管切开患者的呼吸道经常检测出念珠菌,『这绝大多数说明是气道定植而不是感染。念珠菌肺炎与肺脓肿极其罕见。』
念珠菌肺炎诊断较为困难,因很难区分定植,诊断需要组织学证据:肺组织内有真菌渗出,这就是所谓的诊断『金标准』。
59岁男性,有COPD史、2型糖尿病与溃疡性结肠炎史,表现为干咳、低热与进行性呼吸困难。
吸烟史:1-1.5包/天*40年,10周戒烟。
5月前出现过一次咳性晕厥(tussive syncope)。
胸部CT:
A:左下肺簇状小结节伴轻微的支气管周实变(就诊前1月)
B:纵隔淋巴结轻度肿大
C:环形心包积液(入院20天后)
D-F:病情进展,肺结节增多(D:就诊前1月,E:入院第8天,F:第20天)
肺通气灌注扫描排除了肺栓塞(没有充盈缺损)
诊断肺炎,予左氧 激素治疗,出院带口服抗生素与激素。
1周后,再次入院,因持续咳嗽、发热与呼吸困难。
胸部CT示病灶进展,呈双侧与间质性改变。
予万古 美罗培南*3天,呼吸困难加重,肺罗音增加,遂予静脉用甲强龙。、
因为纵隔淋巴结肿大 双侧间质渗出 抗生素治疗无效,考虑非感染性因素可能,第9天,经支气管肺活检与肺泡灌洗。
BALF培养检出念珠菌。
活检报告:非坏死性肉芽肿:
(机化性肺炎背景中可见非坏死性肉芽肿(箭头)
抗酸染色(-)
诊断为结节病,带药口服激素 治疗。
4天后(初次住院20天),因呼吸困难加重、虚弱、盗汗(night sweets)与发热而再入院。
当时强的松已经增加到60mg/天,然而症状并无缓解,反而低氧加重(SaO2 77%,鼻导管4升氧),并出现了呼吸性酸中毒与肾功能恶化。胸部CT示心包积液,双下肺气腔实变进展,中上肺结节成分进展,纵隔淋巴结有增大。
心包穿刺引流出400ml积液。
于是行胸腔镜肺楔形肺活检(D22)。病理:
外科肺活检。A:可见结节状,支气管肺炎状组织图片。短箭头:小肺A分支,长箭头:细支气管,箭头:支气管周实变引起的炎症渗出。
B:高倍放大示偶见非坏死性肉芽肿(黑箭头),与先前TBLB的相似,邻近更大的化脓性肉芽肿(白箭头)。
C:高倍镜下的化脓性肉芽肿,黑箭头:肉芽肿环状边缘,白箭头:化脓性坏死。
D:化脓区域可见真菌伪菌丝与一些酵母菌。
外科肺活检取材右中肺与右下肺及心包,福尔马林混合的石蜡组织送到国家新兴与动物源性感染性疾病中心(NCEZID),使用兔多克隆抗白色念珠菌抗体强阳性,PCR也证实为白色念珠菌。
患者经历了70天的病程,包括呼吸衰竭,出现了一次心跳骤停,多次插管,最终气管切开。
D20-53天予静脉两性霉素B脂质体,D54-59 米卡芬净,最终9个月疗程的口服氟康唑(D60-281),感染相关的症状完全缓解。
一年随访CT结节与渗出消散。目前存活(63岁),有COPD相关的呼吸困难3年。
A:D46的外科肺活检后一个月
B:D330
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