阳证和阴证治疗“力度”的一条准则

胡希恕经方医学

有表则解表，无表则不解表。见到一个发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧的患者，估计大多数人都能开出个麻黄汤，见到一个发热、恶风、汗出、脉浮缓的患者，大家也能开出桂枝汤，但见到一个患者有表证但不典型的时候，到底是麻黄汤证还是桂枝汤证呢？很多人就会觉得难以取舍，这时候坚持整体辨证，依据麻黄、桂枝的鉴别要点，看表证的轻重、津液的虚实，来整体判定用麻黄类方还是桂枝类方。

阳证的时候，因为正气不虚，治疗以祛邪为主，汗吐下三法。在保证安全的前提下，剂量可以适当增大一些。而在阴证的时候，正气虚，假若病情不急迫，剂量可以适当小一些，缓缓图之。但病情急迫的时候，该重剂还是重剂，只是在病情相对平稳的时候，用轻剂。因为阴证的时候，阳气虚、津液虚，少阴病发汗更要微微发汗，避免伤津液。温阳也要小剂量的温，如春天的阳光温暖而不炽热燥烈，缓慢升发阳气，小火慢养。

《经方实验录》曹颖甫医案

范左，伤寒，六七日，形寒发热，无汗，而喘，头项腰脊强痛，两脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。

麻黄一钱 桂枝一钱 炙草八分 杏仁三钱

按：吾师早年之方也，规其药量之轻，可以证矣。师近日所疏麻桂之量，常在三五钱之间，因是一剂即可愈疾。师常诏余侪曰：予之用大量，实由渐逐加而来，非敢以人命为儿戏也。夫轻剂愈疾也缓，重量愈病也迅。医者以愈病为职者也，然则予之用重量，又岂得已也哉？

这个医案，症状比较典型，具备了发热、恶寒、无汗、喘、身体疼痛、脉浮紧，典型的表阳证，因为无汗出、脉浮紧，所以表重、津液不虚，用麻黄汤来解表发汗。曹颖甫先生开的麻黄汤剂量小，但按语中提到，这是曹颖甫先生早年的医案，到了晚年的时候，曹颖甫先生开出的麻黄汤，麻黄三五钱（9-15g）之间，因是一剂即可愈疾。麻黄15g的剂量已经不小了，为何有这个转变呢？

道理很简单。对于一个太阳病高热患者，你是想一剂药下去就汗出热退呢？还是服个三五天才能达到汗出热退呢？其实就符合前面提出来的观点，阳证的时候，阳气、津液不虚，在保证安全的前提下，剂量可以适当大一些。

正如吴又可在《瘟疫论》中所说：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未能乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳”。

阳证的时候剂量适当大，阴证的时候剂量适当小，其根本目的还是体现了存津液是真诠的观点。津液足、阳气足，则重在祛邪，津液虚、阳气虚，为阴证，则存津液，避免过大力度的汗吐下而伤津液、伤阳气，要祛邪而不伤正，温阳的同时微微发汗解表。

表证的服药方法，遵照桂枝汤方后注说的，不汗更服，依前法，直到汗出为止。汗出表解则止后服。