一、督脉概述
(一)督脉循行路线(图17-1)
督脉的循行,起始于小腹部,当骨盆的中央,在女子,入内联系阴部的“廷孔”——当尿道口外端。由此分出一络脉,分布外阴部,会合于会阴,绕向肛门之后,它的分支别行绕臀部到足少阴,与足太阳经的分支相合。足少阴经从股内后缘上行,贯通脊柱而连属肾脏。督脉又与足太阳经起于目内眦,上行至额,交会于巅顶,入络于脑;又退出下项,循行肩胛内侧,挟脊柱抵达腰中,入循脊里络于肾脏。在男子,则循阴茎,下至会阴部,与女子相同。督脉另一支从小腹直上,穿过肚脐中央,向上通过心脏,入于喉咙,上至下颌部环绕唇口,向上联络两目之下的中央。
督脉,起始于躯干最下部的长强穴,沿着脊柱里面,上有到风府穴, 进入脑部,上至巔顶,沿额下行到鼻柱。
督脉别络,名长强,挟脊旁上项,散布头上;下当肩胛左右,分别走向足太阳经,深入贯膂。实证,见脊强反折;虚证,见头重、震掉。取用其络穴。
(二) 督脉主病
督脉循身之背,入络于脑,如果督脉脉气失调,就会出现“实则脊强,虚则头重”的病证,这都是督脉经络之气受阻,清阳之气不能上升之故。 由于督脉统一身之阳气,络一身之阴气,不仅发生腰脊强痛,而且也能发生“大人癫疾、小儿惊痫”。同时,督脉的别络由小腹上行,如脉气失调,亦发生从少腹气上冲心的冲疝,以及癃闭、痔疾、遗尿、妇女不孕等证。
据《针灸大全》载八脉八穴,后溪通于督脉,其主治证有手足拘挛、 震颤、抽搐、中风不语、痫疾、癫狂、头部疼痛,目赤肿痛流泪,腿膝腰背疼痛,颈项强直,伤寒,咽喉牙齿肿痛,手足麻木,破伤风,盗汗等。
(三) 归经选药
《奇经八脉考》转载王海藏之说:督脉病,脊强而厥,“宜用羌活、独活、防风、荆芥、细辛、藁本、黄连、附子、乌头、苍耳之类。”
李时珍《本草纲目》说:羊脊骨“补肾虚,通督脉,治腰痛,下痢。” 又说:“鹿茸补督脉之气,麋茸补督脉之血。”
叶天士《临证指南》说:“鹿茸壮督脉之阳,鹿胶补督脉之血。”
严西亭《得配本草》说:“苍耳子走督脉,羊脊骨、白果通督脉,细辛、 附子、藁本主督脉为病,脊强而厥。”又说:“鹿角霜通督脉之舍,鹿角胶温督脉之血,鹿茸通督脉之精室,鹿含草、杞子补督脉之精血,黄芪兼治督脉为病,逆气里急。”
二、督脉辨证病案评析
督脉的“督”字,有总督、督促的含义。督脉循身之背,背为阳,说明督脉对全身阳经脉气有统率、督促的作用。故有“总督诸阳”和“阳脉之海”的说法。因为督脉循行于背部正中线,它的脉气多与手足三阳经相 交会,大椎是其集中点,另外带脉出入第二腰椎,阳维交会于风府、哑门, 所以督脉的脉气与各阳经都有联系。又因督脉循行于脊里,入络于脑,与脑和脊髓有密切的联系。《本草纲目》称:“脑为元神之府”,经脉的神气活动与脑有密切关系。体腔内的脏腑通过足太阳膀胱经背部的腧穴受督脉经气的支配,因此,脏腑的功能活动均与督脉有关。所以金代医家张洁古认 为督脉“为阳脉之都纲”即是此意。
1. 脊髓空洞症案
脊髓空洞症是一种缓慢进展的脊髓变性疾病,病理特征是脊髓内有空洞形成及胶质増生,临床主要症状是受损脊髓节段的分离性感觉障碍、下运动神经元障碍、传导功能障碍及营养障碍。病因可能与先天发育异常、 先天性血管疾患、脑脊液力学异常及外伤等有关,本病目前西医学尚无特 效药物,治疗非常困难。
但这种病,运用中医药治疗的验案屡有报道,通过分析,发现大多验案多是从经络辨证入手获效的。明代名医李时珍《奇经八脉考·督脉》 说:“督脉为阳脉之海,其脉起于肾下胞中,至于少腹,乃下行于腰横骨围之中央……在骶骨端与少阴会,并脊里上行。”《灵枢·本输篇》说:“颈中 央之脉,督脉也。”现代解剖学中脊髓的部位和功能,大多与中医督脉的循行和作用相吻合。从现代解剖学分析,脊髓空洞是由于不同原因引起脊髓中出现空洞形成及胶质增生,多发生在颈段,也可向上发展至延髓或向下至胸髓或腰髓,其表现为一侧或双侧的节段性分离感觉障碍,以及传导束型感觉障碍及营养障碍,虽然临床症状主要表现在四末,但病位在脊隨。《灵枢·海论篇》说:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度,髓海不足…… 胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”《灵枢·经脉篇》云:“督脉之别……实则脊强,虚则头重,高摇之”。这些症状与脊髓空洞症有类似之处。因此, 众多医家认为病机根本在于精气亏损,髓海不足,督脉空虚。该病病变多损伤脊髓后角,病人出现偏侧肢体或躯干疼痛。对于这种疼痛产生的原因, 诸多医家认为是奇经之阳匮乏,温煦推动无力,气血运行不畅,常致络脉瘀阻,“不通则痛”。亦可因肾阳不足,络脉失于温煦,或因寒邪外伤脊络绌急,而见自发性疼痛,正所谓“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。”
因此,益髓助督、扶元起痿是治疗的根本,活血化瘀、解痉通络治其标。下面我们来一起看一个病案:
沈某,男,55岁,教师。1991年9月1日初诊。两上肢间歇性不遂20年。初发时,两上肢不遂持续时间约半天至2天,尤以右上肢发作频繁, 曾在本市数间医院诊治,先后诊断:“桡神经麻痹,桡尺神经麻痹”。后因治疗无效,症状加剧,两上肢不遂时间延长,发作频繁而在市某医院神经内科住院治疗,经做脊髓椎管造影与CT检查,诊断:“脊髓空洞症”。历经蒸汽浴、放疗、体疗与药物冶疗。症状仍未改善。近5年来,症状反复发作,逐渐加剧,由每年发作1〜2次增至9〜10次,持续时间约1〜2周。 刻诊:两上肢活动不利,右上肢为甚,自觉力量较前逐渐减弱,两上肢肤表遇热及疼痛刺激反应麻木,纳食不香。大便溏薄,否认外伤史。查:两上臂、前臂肌肉萎缩,两上肢活动受限,肌力减退,右侧较甚,表皮溫觉与痛觉降低,触觉正常,两下肢无异带。舌黯红、苔薄微腻,脉滑。处方:
熟地黄(砂仁拌)、丹参各30g,当归20g,炙龟甲、补骨脂、潼蒺藜、 党参、炒白术、桑枝、木瓜、骨碎补各15g,枸杞子、山茱萸、陈胆南星、 生甘革各10g,佛手6g。7剂,水煎,分2次服。
二诊:左上肢活动渐利,右上肢仍活动受限,但较前好转,胃纳稍振, 大便仍溏,舌偏黯、苔薄膩,脉滑。症已改善,原法再进。上方加紫苏梗 10g,鹿角胶(烊入)9g。续服14剂。
三诊:两上肢已能自主活动,但觉力量仍弱,纳食渐香,大便已实。 舌偏暗、苔薄腻,脉细。效不更方,再进14剂。
患考经投补肾养肝健脾、活血化瘀通络之剂治疗月余,诸症逐渐好转, 两上肢活动自如,再守原法调治年余,经CT复查证实:脊髓空洞明显缩小,能正常工作生活,随访至今未反复。
【周大成.脊髓空洞症治验.新中医,1996, 28 ( 2 ): 20】
原按:全方治以炙龟甲、熟地黄、鹿角胶、潼蒺藜、枸杞子、山茱萸、 补骨脂等济阴补阳,益肾补督,填精生髓,涵水养肝;又以当归、丹参、 木瓜、桑枝、骨碎补等化瘀通络,强壮筋骨,调和气血;配党参、炒白术、 佛手、紫苏梗等健脾助运之辈;方中陈胆南星一味,能除久病顽痰,具温化痰瘀之功。全方标本兼顾,药证合拍,并循“贵守方,重治本”之古训, 故有良效。
2. 产后恶露不止案
妇科疾患,常因冲任失调,肝脉不畅,但督脉起于少腹以下骨中央(小骨盆中央)。因此,不可忽视督脉功能失调在其发病中的重要作用。
陈某,女,21岁,1997年9月23日初诊。于45天前在本院顺产1 婴,产后恶露淋漓不断,前服生化汤及归脾汤加减多剂后仍未止,遂来邀余诊治。刻诊患者恶露淋漓不止,量少色淡暗,腹不痛,腰膝酸软,背脊部冰冷感,神怠乏力,动则汗出,舌质淡红苔薄白,脉沉细。此乃产后下元亏虚,八脉空虚,督脉不能固摄其经脉,即有恶露漏下不止之症。故用叶氏治奇补督固经法:
鹿角胶、川续断、熟地黄各12g,党参、菟丝子、枸杞子各15g,当归、阿胶各10g,炙甘草3g。
服5剂后恶露已止,诸症已减。继服前方5剂而愈。
【李仁灿.叶天士治奇经法妇科运用举隅.光明中医,1999, 14(2): 42】
原按:本案因产伤气血,损及下元,督脉亏虚。督为阳脉之治,主全身之总督,督虚不能固摄其经脉,即恶露漏下不止。故用鹿角胶补督脉之体;当归血中气药,与鹿角胶相伍,以直达血海而固摄经血之泄漏;佐以菟丝子温补少阴,川续断强筋壮骨,熟地黄、枸杞子、阿胶养阴润燥,党参、炙甘草益气固摄。诸药合用,使督脉壮,而总督之权复,则诸经从命,血不妄行而恶露漏下自止。药症相符,故二诊而瘥,足见叶天士治奇经之法神妙哉。
3. 成人硬肿病案
杨某,女,48岁。1989年10月以成人硬肿病入院。1年前,始觉颈项俯伸活动不便。继而发现皮肤漫肿发硬,且向肩背发展,自觉患处皮肤绷紧,如绳所缚。病理活检报告:成人硬肿病。舌淡红,苔薄白,脉沉涩。证属督脉空虚,风寒湿邪乘虚杂至,经络塞蔽,气血痞塞,发为冷流肿。 治宜益气助阳,填精补髓,散寒通痹。处方:
炙麻黄10g,炒白芍10g,当归10g,羌活10g,独活10g,鹿角胶(烊化)10g,川续断10g,黄芪30g,上肉桂6g,川椒6g,穿山甲珠6g,细辛6g,枳壳6g,金毛狗脊12g,桑寄生12g。日1剂,水煎,分3次服。
连服15剂后,项背俯仰活动自如。周身如绳所缚的绷紧感完全消失,嘱服全鹿丸(中成药),日2次,每次6g,1个月后诸恙俱平而愈。
【徐宜厚.奇经八脉指导皮肤病治疗之我见.新中医,1993,25(12 ):41.42】
评析:“冷流肿'病名始见于《诸病源候论·肿病诸候》,该书说:“流肿,凡有两候,有热有冷。冷肿者,其痛隐隐然,沉深着臂膊,在背上则肿起,凭凭然而急痛。”据此描述,认为冷流肿似西医成人硬肿病。剖析本病发生的部位,恰好在督脉循行区域。督脉空虚,卫外不固,风寒湿邪乘虚而入。致使背脊阳气被遏,经络痹塞,表现为皮肤呆硬、坚实,活动受碍。 遵李氏“任、督二脉,此元气之所由生,真息之所由起”遗训。连用温药通阳之品。如附片、川椒、细辛、羌活、独活、肉桂、鹿角胶等,直通督脉,辅以桑寄生、金毛狗脊强肝肾,祛风湿。阳气振奋,阴寒自散,其证霍然。
4. 背部寒冷案
王某,女,63岁,因背部恶寒,麻木不适5年,加重1个月,于2004年10月11日就诊。5年前因外伤自感背部正中至阳穴周图疼痛麻木、恶寒,查胸椎MRI示第6胸椎压缩性骨折,经服跌打丸、接骨丹等药已不 疼痛,但局部恶寒,麻木不适,不影响生活。1个月前因感冒服用新速效伤风胶囊、清开灵胶囊,感冒愈,但至阳穴周围麻木不适面积扩大,喜揉喜按,恶寒,睡眠需垫厚褥平躺于上面不能见风,否则背部寒冷彻骨不能入寐,外踝昆仑穴处肿痛,静滴刺五加针、川茗嗪针,肌注维生素B1、维生素B12未效,用中药独活寄生汤加减效不佳。现症:背部正中至阳穴周围有手掌大小的麻木区域,畏寒喜暖需穿棉衣,腰膝酸软无力,外踝昆仑穴处肿痛,舌质略暗,苔薄白,脉沉弱。此乃督阳不足、寒湿凝滞所致, 治以温阳驱寒除湿,灸至阳穴。并处方如下:
制附子30g(先煎30 min),茯苓12g,人参8g,白术15g,白芍15g,骨碎补12g,川续断12g,怀牛膝12g,羌活6g。
服上方3剂,恶寒明显减轻,仍感麻木,腰膝酸软无力,外踝昆仑穴处肿痛,上方制附子减为15g,加杜仲10g,继服半个月后背部麻木区域缩小为1.5cmx1.5cm左右,偶尔无麻木感,穿衣接近正常人,腰膝酸软无力明显改善,外踝昆仑穴处肿痛消失,上方去羌活,改制附子为5g,按比例做成水丸以善后,
【康进忠.关思友主任医师运用经络辨证治疗疑难病经验.河南中医, 2005, 25 ( 11 ): 17-18】
原按:本病患者病因为外伤引起第6胸椎压缩性骨折,肾主骨生髓, 而服用清开灵胶囊、新速效伤风胶囊后更伤阳气。至阳穴周围麻木不适, 恶寒,范围如手掌大,外踝昆仑穴处肿痛为定位要点,至阳穴为督脉所过,外踝昆仑穴为足太阳膀胱经所过之处,故定位在督脉和膀胱经,肾与督脉 均贯脊而相联,督脉“督一身之阳”,“贯脊属肾',且肾与膀胱相表里,互相影响,肾督阳虚,寒湿深侵,督脉伤则气血痹阻,筋脉失养,腰膝失荣则出现上述症状。故灸至阳穴以通阳痹,附子汤以补阳虚,温经驱寒除湿; 正如《伤寒论》述:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之, 附子汤主之(304条)。”加用骨碎补补肾行血,壮骨接骨,善祛肾风;川续断、杜仲补肝肾,壮腰膝,强筋骨;羌活辛温散风,入太阳、督脉二经,怀牛膝引药入肾治腰膝酸软,主辅分明,切合病机而收效。
5. 术后腹胀症
督脉的循行,起始于小腹部,当骨盆中央,因此小腹内疾患勿忘从督脉入手诊治。
郁某,男,55岁。2001年5月5日初诊。患者10年前行膀胱癌切除术,术后10多年来,自感腹胀,二便不得通畅,脊背寒冷,无汗,面色萎黄灰滞,舌苔黄腻,中有剥象,脉细弦。曾屡服理气通利之中药,均不能祛其病根。当为病在奇经,任督失调,阳气不升,浊阴不降,当温阳助督, 升清降浊,调畅气机。予方:
净麻黄10g,熟附块15g,细辛6g,制半夏15g,大腹皮15g,路路通15g,生何甘乌15g,枳壳15g,泽泻10g,车前于15g (包煎),升麻6g,生甘草6g。
服药20余剂,面色渐转佳,背部恶寒及腹胀之症若失。
【承小敏,张剑秋.以“奇经病”辨治杂病的经验.中西医结合学报,2003, 1 ( 1 ): 65】
评析:本例患者病程缠绵已久,虚实夹杂,寒热兼有,阴阳失调。张老根据“督走背,主一身之阳;任走腹,主一身之阴”的理论,正本清源,抓住主要矛盾,温阳升清,调气降浊。方用麻黄附子细辛汤温阳助督散寒, 佐生何首乌润肠通便,升麻、枳壳一升一降,升清降浊,调畅气机。大腹皮、泽泻、车前子利水以消肿,半夏燥湿降浊,路路通通络以畅经脉。诸药合用,面面俱到,十载顽疾,一月而起。
6. 眩晕
眩晕一症多从风、火、痰、虚入手辨证施治,能从督脉入手治疗者已无几人。看看下面两则病案。
陈某,女,51岁,1991年8月13曰初诊。头昏,行劫如酒醉状已近1年,当地治疗乏效,至省医院诊治为神经功能紊乱、梅尼埃综合征,服多种中西药仍未好转,近月加重。刻诊:头昏头重,自觉摇晃不稳,稍不注意即跌倒,跌倒后心慌、胸闷,睡眠饮食可,月经1〜2月一行,舌质暗、 苔白厚,脉沉。脑血流图大致正常,血压94/62mmHg。证属髓海失充,痰瘀阻络,督脉失总督之权,治宜益精充髓,和络祛痰,通补督脉为法。处方:
鹿角霜10g,菟丝子12g,党参10g,龟甲15g,法半夏15g,云茯苓10g,远志10g,陈皮10g,丹参15g。每日1剂,水煎服。
连服15剂而愈。
【朱祥麟.奇经病医案六则.中医杂志,1996, 37 ( 9 ): 527-529】
原按:督脉上至风府,入属于脑。脑髓精血不充,督脉阳气失主持之权,故头昏头重高摇。督脉其支络从小腹上贯心,痰瘀阻络,脉气不畅,故其跌倒则心慌、胸闷。方以龟甲、枸杞子滋养脑髓精血以荣督,党参、菟丝子补督脉之阳气,鹿角霜善通督脉之气,法半夏、远志、云茯苓、陈皮祛痰,丹参和血络。虚实兼调,药中肯綮,故守方而愈。
王某,女,64岁,有头目眩晕耳鸣病史10余年。近2个月来,经常跌仆,1周来病情加重,左手指肿胀不能握固,步态蹒跚,不能独立行走, 头目眩晕,视物模糊,语言不清,两耳失聪,腰酸、肢冷、小溲滴沥。来我院门诊查血压16.0/10.6kPa,两则瞳孔等大等圆,对光反射好。眼底检 查:①老年性白内障(双侧)。② 视网膜动脉硬化II级。血脂检查正常。 颈椎摄片示第6、7颈椎后缘骨质增生、生理曲度呈过伸位,骨质稀疏,脱钙。舌质淡有紫气,苔薄腻,脉细小弦。此年逾花甲,肝肾两亏,督脉空疏,拟叶天士通补督脉法,方用全鹿丸之意。处方:
鹿角片10g,鹿角胶(烊化)10g,淫羊藿15g,肉苁蓉10g,骨碎补10g,当归12g,生黄芪15g,菟丝子10g,葛根12g,川芎10g,石菖蒲10g,远志5g,怀牛膝10g。
服药10剂。步态蹒跚渐复,听力有进步。后以健身全鹿丸、大活络丸、 杞菊地黄丸缓以调治,10个月后独立行走,而不跌仆。
【邵性丽.奇经虚证治验5则.南京中医药大学学报,1996, 12 ( 1 ):25-26】
原按:“肝主筋”“肾主骨”,高年肝肾亏损,筋失所养乃“宗筋弛纵”。骨失所养乃“足不任身”,故左手不能握固,步态蹒跚,经常跌仆。盖八脉隶于肝肾,肝肾为本,奇经八脉,有如枝叶为末。本不固则枝叶不荣,肝肾亏损,必累奇经。然督脉为“阳脉之海”,起胸中,从少阴之后,行太阳央脊之中,通上巅。有统率调节阳经气血之功。督脉为病,虚则头重高摇之。《内经》云:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”李时珍《奇经八脉考》曰 :“若精血枯涸成痿,乃不足中之不足也,全要用峻补之药。” 但液涸精惫,草木无情。血肉有情之品,方能栽培身之精肉。叶天士云: “柔剂阳药通奇脉不滞,非通不能入脉,非涩无以填精”。综合前人经验乃立通补督脉的冶疗原则。其鹿角片通督脉之气舍,鹿角胶补督脉之精血, 淫羊藿、肉苁蓉、骨碎补、菟丝子填精滋髓,养阴配阳,当归、川芎和营通络,葛根通督阳,黄芪益气。石菖蒲、远志开窍。由于辨证确切,用药中的,故能收效。
7. 链霉素中毒
链霉素中毒常系用药剂量过大、时间过长所致,最常见的为神经性耳聋,有人报道补肾益督药补骨脂有良好疗效。看下面一案,可以佐证补督可能是有效的治疗途径之一。
李某,女,22岁,护士,桃安县人,1975年春诊治,该患者1年前患肺结核,经用抗痨药治疗效果不佳。近3个月因急于获效,擅自加大链霉素剂量(由每日肌内注射1g改为每日肌内注射2g),同时口服异烟肼等抗痨药。近1个月,病情已基本控制,但出现项部强直,不能左右环顾俯仰、 恶心呕吐、头痛、耳鸣耳聋等症,并惊厥1次,经某医院诊为链霉素中毒症,用维生素类药物治疗无效而来求诊。查:精神苦闷,双目白睛显露, 项部强直,项部肌肉板硬,口唇淡,舌质淡,脉弱无力,二便调和。据脉证属督脉受邪所致。拟方:
熟地黄50g,鹿角胶(烊化)15g,炮姜5g,肉桂5g,炙麻黄10g,炒白芥子15g,肉苁蓉15g,淫羊藿叶10g。水煎服,每剂分3服,日2服。
按上方调理3个月,共进40剂,病症霍然而愈。
【陈庆恒.随证循经辨治案例.吉林中医药,1988 ( 1 ): 13】
原按:链霉素中毒后出现惊厥、项强等,实系脑病的证候。项部为督脉、肾经、膀胱经所辖之地。“脊强反折”“头痛项强”等病症亦离不开以上3条经脉。毒邪犯及经脉,故以阳和汤加补阳药予以温通经络、补肾督、 通太阳、解凝滞而收到了效果。
联系客服