一、督脉概述
(一)督脉循行路线(图17-1)
督脉的循行，起始于小腹部，当骨盆的中央，在女子，入内联系阴部的“廷孔”——当尿道口外端。由此分出一络脉，分布外阴部，会合于会阴，绕向肛门之后，它的分支别行绕臀部到足少阴，与足太阳经的分支相合。足少阴经从股内后缘上行，贯通脊柱而连属肾脏。督脉又与足太阳经起于目内眦，上行至额，交会于巅顶，入络于脑；又退出下项，循行肩胛内侧，挟脊柱抵达腰中，入循脊里络于肾脏。在男子，则循阴茎，下至会阴部，与女子相同。督脉另一支从小腹直上，穿过肚脐中央，向上通过心脏，入于喉咙，上至下颌部环绕唇口，向上联络两目之下的中央。
督脉，起始于躯干最下部的长强穴，沿着脊柱里面，上有到风府穴， 进入脑部，上至巔顶，沿额下行到鼻柱。
督脉别络，名长强，挟脊旁上项，散布头上；下当肩胛左右，分别走向足太阳经，深入贯膂。实证，见脊强反折；虚证，见头重、震掉。取用其络穴。
（二） 督脉主病
督脉循身之背，入络于脑，如果督脉脉气失调，就会出现“实则脊强，虚则头重”的病证，这都是督脉经络之气受阻，清阳之气不能上升之故。 由于督脉统一身之阳气，络一身之阴气，不仅发生腰脊强痛，而且也能发生“大人癫疾、小儿惊痫”。同时，督脉的别络由小腹上行，如脉气失调，亦发生从少腹气上冲心的冲疝，以及癃闭、痔疾、遗尿、妇女不孕等证。
据《针灸大全》载八脉八穴，后溪通于督脉，其主治证有手足拘挛、 震颤、抽搐、中风不语、痫疾、癫狂、头部疼痛，目赤肿痛流泪，腿膝腰背疼痛，颈项强直，伤寒，咽喉牙齿肿痛，手足麻木，破伤风，盗汗等。
（三） 归经选药
《奇经八脉考》转载王海藏之说：督脉病，脊强而厥，“宜用羌活、独活、防风、荆芥、细辛、藁本、黄连、附子、乌头、苍耳之类。”
李时珍《本草纲目》说：羊脊骨“补肾虚，通督脉，治腰痛，下痢。” 又说：“鹿茸补督脉之气，麋茸补督脉之血。”
叶天士《临证指南》说：“鹿茸壮督脉之阳，鹿胶补督脉之血。”
严西亭《得配本草》说：“苍耳子走督脉，羊脊骨、白果通督脉，细辛、 附子、藁本主督脉为病，脊强而厥。”又说：“鹿角霜通督脉之舍，鹿角胶温督脉之血，鹿茸通督脉之精室，鹿含草、杞子补督脉之精血，黄芪兼治督脉为病，逆气里急。”
二、督脉辨证病案评析
督脉的“督”字，有总督、督促的含义。督脉循身之背，背为阳，说明督脉对全身阳经脉气有统率、督促的作用。故有“总督诸阳”和“阳脉之海”的说法。因为督脉循行于背部正中线，它的脉气多与手足三阳经相 交会，大椎是其集中点，另外带脉出入第二腰椎，阳维交会于风府、哑门， 所以督脉的脉气与各阳经都有联系。又因督脉循行于脊里，入络于脑，与脑和脊髓有密切的联系。《本草纲目》称：“脑为元神之府”，经脉的神气活动与脑有密切关系。体腔内的脏腑通过足太阳膀胱经背部的腧穴受督脉经气的支配，因此，脏腑的功能活动均与督脉有关。所以金代医家张洁古认 为督脉“为阳脉之都纲”即是此意。
1. 脊髓空洞症案
脊髓空洞症是一种缓慢进展的脊髓变性疾病，病理特征是脊髓内有空洞形成及胶质増生，临床主要症状是受损脊髓节段的分离性感觉障碍、下运动神经元障碍、传导功能障碍及营养障碍。病因可能与先天发育异常、 先天性血管疾患、脑脊液力学异常及外伤等有关，本病目前西医学尚无特 效药物，治疗非常困难。
但这种病，运用中医药治疗的验案屡有报道，通过分析，发现大多验案多是从经络辨证入手获效的。明代名医李时珍《奇经八脉考·督脉》 说：“督脉为阳脉之海，其脉起于肾下胞中，至于少腹，乃下行于腰横骨围之中央……在骶骨端与少阴会，并脊里上行。”《灵枢·本输篇》说：“颈中 央之脉，督脉也。”现代解剖学中脊髓的部位和功能，大多与中医督脉的循行和作用相吻合。从现代解剖学分析，脊髓空洞是由于不同原因引起脊髓中出现空洞形成及胶质增生，多发生在颈段，也可向上发展至延髓或向下至胸髓或腰髓，其表现为一侧或双侧的节段性分离感觉障碍，以及传导束型感觉障碍及营养障碍，虽然临床症状主要表现在四末，但病位在脊隨。《灵枢·海论篇》说：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足…… 胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢·经脉篇》云：“督脉之别……实则脊强，虚则头重，高摇之”。这些症状与脊髓空洞症有类似之处。因此， 众多医家认为病机根本在于精气亏损，髓海不足，督脉空虚。该病病变多损伤脊髓后角，病人出现偏侧肢体或躯干疼痛。对于这种疼痛产生的原因， 诸多医家认为是奇经之阳匮乏，温煦推动无力，气血运行不畅，常致络脉瘀阻，“不通则痛”。亦可因肾阳不足，络脉失于温煦，或因寒邪外伤脊络绌急，而见自发性疼痛，正所谓“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”
因此，益髓助督、扶元起痿是治疗的根本，活血化瘀、解痉通络治其标。下面我们来一起看一个病案：
沈某，男，55岁，教师。1991年9月1日初诊。两上肢间歇性不遂20年。初发时，两上肢不遂持续时间约半天至2天，尤以右上肢发作频繁， 曾在本市数间医院诊治，先后诊断：“桡神经麻痹，桡尺神经麻痹”。后因治疗无效，症状加剧，两上肢不遂时间延长，发作频繁而在市某医院神经内科住院治疗，经做脊髓椎管造影与CT检查，诊断：“脊髓空洞症”。历经蒸汽浴、放疗、体疗与药物冶疗。症状仍未改善。近5年来，症状反复发作，逐渐加剧，由每年发作1〜2次增至9〜10次，持续时间约1〜2周。 刻诊：两上肢活动不利，右上肢为甚，自觉力量较前逐渐减弱，两上肢肤表遇热及疼痛刺激反应麻木，纳食不香。大便溏薄，否认外伤史。查：两上臂、前臂肌肉萎缩，两上肢活动受限，肌力减退，右侧较甚，表皮溫觉与痛觉降低，触觉正常，两下肢无异带。舌黯红、苔薄微腻，脉滑。处方：
熟地黄（砂仁拌）、丹参各30g，当归20g，炙龟甲、补骨脂、潼蒺藜、 党参、炒白术、桑枝、木瓜、骨碎补各15g，枸杞子、山茱萸、陈胆南星、 生甘革各10g，佛手6g。7剂，水煎，分2次服。
二诊：左上肢活动渐利，右上肢仍活动受限，但较前好转，胃纳稍振， 大便仍溏，舌偏黯、苔薄膩，脉滑。症已改善，原法再进。上方加紫苏梗 10g，鹿角胶（烊入）9g。续服14剂。
三诊：两上肢已能自主活动，但觉力量仍弱，纳食渐香，大便已实。 舌偏暗、苔薄腻，脉细。效不更方，再进14剂。
患考经投补肾养肝健脾、活血化瘀通络之剂治疗月余，诸症逐渐好转， 两上肢活动自如，再守原法调治年余，经CT复查证实：脊髓空洞明显缩小，能正常工作生活，随访至今未反复。
【周大成.脊髓空洞症治验.新中医，1996, 28 （ 2 ）: 20】
原按：全方治以炙龟甲、熟地黄、鹿角胶、潼蒺藜、枸杞子、山茱萸、 补骨脂等济阴补阳，益肾补督，填精生髓，涵水养肝；又以当归、丹参、 木瓜、桑枝、骨碎补等化瘀通络，强壮筋骨，调和气血；配党参、炒白术、 佛手、紫苏梗等健脾助运之辈；方中陈胆南星一味，能除久病顽痰，具温化痰瘀之功。全方标本兼顾，药证合拍，并循“贵守方，重治本”之古训， 故有良效。
2. 产后恶露不止案
妇科疾患，常因冲任失调，肝脉不畅，但督脉起于少腹以下骨中央（小骨盆中央）。因此，不可忽视督脉功能失调在其发病中的重要作用。
陈某，女，21岁，1997年9月23日初诊。于45天前在本院顺产1 婴，产后恶露淋漓不断，前服生化汤及归脾汤加减多剂后仍未止，遂来邀余诊治。刻诊患者恶露淋漓不止，量少色淡暗，腹不痛，腰膝酸软，背脊部冰冷感，神怠乏力，动则汗出，舌质淡红苔薄白，脉沉细。此乃产后下元亏虚，八脉空虚，督脉不能固摄其经脉，即有恶露漏下不止之症。故用叶氏治奇补督固经法：
鹿角胶、川续断、熟地黄各12g，党参、菟丝子、枸杞子各15g，当归、阿胶各10g，炙甘草3g。
服5剂后恶露已止，诸症已减。继服前方5剂而愈。
【李仁灿.叶天士治奇经法妇科运用举隅.光明中医，1999, 14（2）: 42】
原按：本案因产伤气血，损及下元，督脉亏虚。督为阳脉之治，主全身之总督，督虚不能固摄其经脉，即恶露漏下不止。故用鹿角胶补督脉之体；当归血中气药，与鹿角胶相伍，以直达血海而固摄经血之泄漏；佐以菟丝子温补少阴，川续断强筋壮骨，熟地黄、枸杞子、阿胶养阴润燥，党参、炙甘草益气固摄。诸药合用，使督脉壮，而总督之权复，则诸经从命，血不妄行而恶露漏下自止。药症相符，故二诊而瘥，足见叶天士治奇经之法神妙哉。
3. 成人硬肿病案
杨某，女，48岁。1989年10月以成人硬肿病入院。1年前，始觉颈项俯伸活动不便。继而发现皮肤漫肿发硬，且向肩背发展，自觉患处皮肤绷紧，如绳所缚。病理活检报告：成人硬肿病。舌淡红，苔薄白，脉沉涩。证属督脉空虚，风寒湿邪乘虚杂至，经络塞蔽，气血痞塞，发为冷流肿。 治宜益气助阳，填精补髓，散寒通痹。处方：
炙麻黄10g，炒白芍10g，当归10g，羌活10g，独活10g，鹿角胶（烊化）10g，川续断10g，黄芪30g，上肉桂6g，川椒6g，穿山甲珠6g，细辛6g，枳壳6g，金毛狗脊12g，桑寄生12g。日1剂，水煎，分3次服。
连服15剂后，项背俯仰活动自如。周身如绳所缚的绷紧感完全消失，嘱服全鹿丸（中成药），日2次，每次6g，1个月后诸恙俱平而愈。
【徐宜厚.奇经八脉指导皮肤病治疗之我见.新中医，1993,25（12 ）:41.42】
评析：“冷流肿'病名始见于《诸病源候论·肿病诸候》,该书说：“流肿，凡有两候，有热有冷。冷肿者，其痛隐隐然，沉深着臂膊，在背上则肿起，凭凭然而急痛。”据此描述，认为冷流肿似西医成人硬肿病。剖析本病发生的部位，恰好在督脉循行区域。督脉空虚，卫外不固，风寒湿邪乘虚而入。致使背脊阳气被遏，经络痹塞，表现为皮肤呆硬、坚实，活动受碍。 遵李氏“任、督二脉，此元气之所由生，真息之所由起”遗训。连用温药通阳之品。如附片、川椒、细辛、羌活、独活、肉桂、鹿角胶等，直通督脉，辅以桑寄生、金毛狗脊强肝肾，祛风湿。阳气振奋，阴寒自散，其证霍然。
4. 背部寒冷案
王某，女，63岁，因背部恶寒，麻木不适5年，加重1个月，于2004年10月11日就诊。5年前因外伤自感背部正中至阳穴周图疼痛麻木、恶寒，查胸椎MRI示第6胸椎压缩性骨折，经服跌打丸、接骨丹等药已不 疼痛，但局部恶寒，麻木不适，不影响生活。1个月前因感冒服用新速效伤风胶囊、清开灵胶囊，感冒愈，但至阳穴周围麻木不适面积扩大，喜揉喜按，恶寒，睡眠需垫厚褥平躺于上面不能见风，否则背部寒冷彻骨不能入寐，外踝昆仑穴处肿痛，静滴刺五加针、川茗嗪针，肌注维生素B1、维生素B12未效，用中药独活寄生汤加减效不佳。现症：背部正中至阳穴周围有手掌大小的麻木区域，畏寒喜暖需穿棉衣，腰膝酸软无力，外踝昆仑穴处肿痛，舌质略暗，苔薄白，脉沉弱。此乃督阳不足、寒湿凝滞所致， 治以温阳驱寒除湿，灸至阳穴。并处方如下：
制附子30g（先煎30 min），茯苓12g，人参8g，白术15g，白芍15g，骨碎补12g，川续断12g，怀牛膝12g，羌活6g。
服上方3剂，恶寒明显减轻，仍感麻木，腰膝酸软无力，外踝昆仑穴处肿痛，上方制附子减为15g，加杜仲10g，继服半个月后背部麻木区域缩小为1.5cmx1.5cm左右，偶尔无麻木感，穿衣接近正常人，腰膝酸软无力明显改善，外踝昆仑穴处肿痛消失，上方去羌活，改制附子为5g，按比例做成水丸以善后，
【康进忠.关思友主任医师运用经络辨证治疗疑难病经验.河南中医， 2005, 25 ( 11 ): 17-18】
原按：本病患者病因为外伤引起第6胸椎压缩性骨折，肾主骨生髓， 而服用清开灵胶囊、新速效伤风胶囊后更伤阳气。至阳穴周围麻木不适， 恶寒，范围如手掌大，外踝昆仑穴处肿痛为定位要点，至阳穴为督脉所过，外踝昆仑穴为足太阳膀胱经所过之处，故定位在督脉和膀胱经，肾与督脉 均贯脊而相联，督脉“督一身之阳”，“贯脊属肾'，且肾与膀胱相表里，互相影响，肾督阳虚，寒湿深侵，督脉伤则气血痹阻，筋脉失养，腰膝失荣则出现上述症状。故灸至阳穴以通阳痹，附子汤以补阳虚，温经驱寒除湿； 正如《伤寒论》述：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之， 附子汤主之(304条)。”加用骨碎补补肾行血，壮骨接骨，善祛肾风；川续断、杜仲补肝肾，壮腰膝，强筋骨；羌活辛温散风，入太阳、督脉二经，怀牛膝引药入肾治腰膝酸软，主辅分明，切合病机而收效。
5. 术后腹胀症
督脉的循行，起始于小腹部，当骨盆中央，因此小腹内疾患勿忘从督脉入手诊治。
郁某，男，55岁。2001年5月5日初诊。患者10年前行膀胱癌切除术，术后10多年来，自感腹胀，二便不得通畅，脊背寒冷，无汗，面色萎黄灰滞，舌苔黄腻，中有剥象，脉细弦。曾屡服理气通利之中药，均不能祛其病根。当为病在奇经，任督失调，阳气不升，浊阴不降，当温阳助督， 升清降浊，调畅气机。予方：
净麻黄10g，熟附块15g，细辛6g，制半夏15g，大腹皮15g，路路通15g，生何甘乌15g，枳壳15g，泽泻10g，车前于15g (包煎)，升麻6g，生甘草6g。
服药20余剂，面色渐转佳，背部恶寒及腹胀之症若失。
【承小敏，张剑秋.以“奇经病”辨治杂病的经验.中西医结合学报，2003, 1 ( 1 ): 65】
评析：本例患者病程缠绵已久，虚实夹杂，寒热兼有，阴阳失调。张老根据“督走背，主一身之阳；任走腹，主一身之阴”的理论，正本清源，抓住主要矛盾，温阳升清，调气降浊。方用麻黄附子细辛汤温阳助督散寒， 佐生何首乌润肠通便，升麻、枳壳一升一降，升清降浊，调畅气机。大腹皮、泽泻、车前子利水以消肿，半夏燥湿降浊，路路通通络以畅经脉。诸药合用，面面俱到，十载顽疾，一月而起。
6. 眩晕
眩晕一症多从风、火、痰、虚入手辨证施治，能从督脉入手治疗者已无几人。看看下面两则病案。
陈某，女，51岁，1991年8月13曰初诊。头昏，行劫如酒醉状已近1年，当地治疗乏效，至省医院诊治为神经功能紊乱、梅尼埃综合征，服多种中西药仍未好转，近月加重。刻诊：头昏头重，自觉摇晃不稳，稍不注意即跌倒，跌倒后心慌、胸闷，睡眠饮食可，月经1〜2月一行，舌质暗、 苔白厚，脉沉。脑血流图大致正常，血压94/62mmHg。证属髓海失充，痰瘀阻络，督脉失总督之权，治宜益精充髓，和络祛痰，通补督脉为法。处方：
鹿角霜10g，菟丝子12g，党参10g，龟甲15g，法半夏15g，云茯苓10g，远志10g，陈皮10g，丹参15g。每日1剂，水煎服。
连服15剂而愈。
【朱祥麟.奇经病医案六则.中医杂志，1996, 37 ( 9 ): 527-529】
原按：督脉上至风府，入属于脑。脑髓精血不充，督脉阳气失主持之权，故头昏头重高摇。督脉其支络从小腹上贯心，痰瘀阻络，脉气不畅，故其跌倒则心慌、胸闷。方以龟甲、枸杞子滋养脑髓精血以荣督，党参、菟丝子补督脉之阳气，鹿角霜善通督脉之气，法半夏、远志、云茯苓、陈皮祛痰，丹参和血络。虚实兼调，药中肯綮，故守方而愈。
王某，女，64岁，有头目眩晕耳鸣病史10余年。近2个月来，经常跌仆，1周来病情加重，左手指肿胀不能握固，步态蹒跚，不能独立行走， 头目眩晕，视物模糊，语言不清，两耳失聪，腰酸、肢冷、小溲滴沥。来我院门诊查血压16.0/10.6kPa，两则瞳孔等大等圆，对光反射好。眼底检 查：①老年性白内障(双侧)。② 视网膜动脉硬化II级。血脂检查正常。 颈椎摄片示第6、7颈椎后缘骨质增生、生理曲度呈过伸位，骨质稀疏，脱钙。舌质淡有紫气，苔薄腻，脉细小弦。此年逾花甲，肝肾两亏，督脉空疏，拟叶天士通补督脉法，方用全鹿丸之意。处方：
鹿角片10g，鹿角胶（烊化）10g，淫羊藿15g，肉苁蓉10g，骨碎补10g，当归12g，生黄芪15g，菟丝子10g，葛根12g，川芎10g，石菖蒲10g，远志5g，怀牛膝10g。
服药10剂。步态蹒跚渐复，听力有进步。后以健身全鹿丸、大活络丸、 杞菊地黄丸缓以调治，10个月后独立行走，而不跌仆。
【邵性丽.奇经虚证治验5则.南京中医药大学学报，1996, 12 （ 1 ）:25-26】
原按：“肝主筋”“肾主骨”，高年肝肾亏损，筋失所养乃“宗筋弛纵”。骨失所养乃“足不任身”，故左手不能握固，步态蹒跚，经常跌仆。盖八脉隶于肝肾，肝肾为本，奇经八脉，有如枝叶为末。本不固则枝叶不荣，肝肾亏损，必累奇经。然督脉为“阳脉之海”，起胸中，从少阴之后，行太阳央脊之中，通上巅。有统率调节阳经气血之功。督脉为病，虚则头重高摇之。《内经》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”李时珍《奇经八脉考》曰 :“若精血枯涸成痿，乃不足中之不足也，全要用峻补之药。” 但液涸精惫，草木无情。血肉有情之品，方能栽培身之精肉。叶天士云： “柔剂阳药通奇脉不滞，非通不能入脉，非涩无以填精”。综合前人经验乃立通补督脉的冶疗原则。其鹿角片通督脉之气舍，鹿角胶补督脉之精血， 淫羊藿、肉苁蓉、骨碎补、菟丝子填精滋髓，养阴配阳，当归、川芎和营通络，葛根通督阳，黄芪益气。石菖蒲、远志开窍。由于辨证确切，用药中的，故能收效。
7. 链霉素中毒
链霉素中毒常系用药剂量过大、时间过长所致，最常见的为神经性耳聋，有人报道补肾益督药补骨脂有良好疗效。看下面一案，可以佐证补督可能是有效的治疗途径之一。
李某，女，22岁，护士，桃安县人，1975年春诊治，该患者1年前患肺结核，经用抗痨药治疗效果不佳。近3个月因急于获效，擅自加大链霉素剂量（由每日肌内注射1g改为每日肌内注射2g），同时口服异烟肼等抗痨药。近1个月，病情已基本控制，但出现项部强直，不能左右环顾俯仰、 恶心呕吐、头痛、耳鸣耳聋等症，并惊厥1次，经某医院诊为链霉素中毒症，用维生素类药物治疗无效而来求诊。查：精神苦闷，双目白睛显露， 项部强直，项部肌肉板硬，口唇淡，舌质淡，脉弱无力，二便调和。据脉证属督脉受邪所致。拟方：
熟地黄50g，鹿角胶(烊化)15g，炮姜5g，肉桂5g，炙麻黄10g，炒白芥子15g，肉苁蓉15g，淫羊藿叶10g。水煎服，每剂分3服，日2服。
按上方调理3个月，共进40剂，病症霍然而愈。
【陈庆恒.随证循经辨治案例.吉林中医药，1988 ( 1 ): 13】
原按:链霉素中毒后出现惊厥、项强等，实系脑病的证候。项部为督脉、肾经、膀胱经所辖之地。“脊强反折”“头痛项强”等病症亦离不开以上3条经脉。毒邪犯及经脉，故以阳和汤加补阳药予以温通经络、补肾督、 通太阳、解凝滞而收到了效果。
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