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张震:气机失常证候的一般治法与药物

气病是导致气机失常的病理根源,气乱于内,其形现于外便是气病之证候。人体气病不外虚实两类,虚者如气虚、气陷、气脱等;实者如气滞、气结、气逆、气闭等,气厥之证则有虚有实。从证候的结构形态分析,则有基础证与具体证之分,单一证与复合证之别。治疗原则首先在于仔细了解病机,判明具体证型,按其标本缓急,主次先后,从患者实际出发,灵活遣药组方给予针对性的合理治疗。

证候之中既然有虚有实,而病机乃是“精气夺则虚,邪气盛则实”,然气病所致之邪气一般少见外来之六淫,多为人体自生或次生之内邪。例如气虚之证《灵枢·口问》指出“故邪之所在,皆为不足。故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩;中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣;下气不足,则为痿厥心悗”。至于治疗之法自当按《素问·至真要大论》所示“谨守病机,各司其属”,“高者抑之,下者举之,有余折之,不足补之。佐以所利,和以所宜”,属于虚证者补益之,实证者攻伐之。至于组方用药之轻重缓急,则应掌握火候与分寸。一般情况下,如张介宾所言“用补之法,贵在先轻后重,务在成功;用攻之法,必须先缓后峻,及病则已。若用治不精,则补不可以治虚,攻不可以去实,鲜有不误人者矣”(《景岳全书·论治》),同时又说:“补泻之法,补亦治病,攻亦治病,但当知其要也。如以新暴之病而少壮者,乃可以攻之泻之。不但可用于暂,未有衰久之病,而屡攻可以无害者,故攻不可以收缓功。延久之病而虚弱者,理宜温之补之。补乃可用于常,未有根本既伤,而舍补可以复元者,故补不可以求速效”等。对于气病之治疗亦有指导意义。

一、气虚证之补益扶正用药

气虚诸证,宜予补益扶正之法治疗。该法有强健作用,可恢复或增强人体之生理功能,缓解或消除虚弱症状。因为体内阴阳互根,气血相生,气为血之帅,气旺既可生血,又可有力地推动营血卫气之运行,以灌溉周身,温润人体,抗拒病邪,调控汗孔,保证摄入体内之水谷饮食之正常代谢,使其中精华顺利地吸收输布转化利用及废物之排出顺畅等。

进补的方式,通常有缓补与峻补之分,补剂之性质有平补、温补、清补之别。一般病情较轻,病程较长、病势不急之气虚证可予缓补,气脱之证病情危急,必须峻补,气虚而有寒象者宜予温补,气虚而兼阴虚内热者,当用清补。总之,补气药物之遣用,不可任意凑合或随意堆砌,必须遵循中医治疗学规律合理安排,否则应用不当盲补腻补的结果反而可能阻碍气机之运行,或导致新的偏颇。凡气虚而兼外邪之证则应分清标本主次从患者实际出发,或先予祛邪,或攻补兼施以免闭门留寇。此外补气之药其味多甘且特点是“守而不走”,服用后或有滞腻之弊,酌加少量之枳壳、陈皮、木香等理气之品疗效更佳。

临证常用之补气药物有人参、黄芪、党参、白术、黄精、山药、太子参、甘草等。其中禀性中和,能大补元气、有利于脾肺,可生津益智安神之五加科人参乃补气之妙药,益气治疗之首选。该品名目繁多,生长于我国东北地区者名辽东参、吉林参,产于朝鲜者称为高丽参,来自美国和加拿大者为西洋参、米洋参、花旗参。东北山林中自生者为野山参属于保护植物,人工栽培者称园参,将参苗移栽于山林待其成熟后采收者名移山参。因加工方式不同则又分为红参、白参(白糖参)、生晒参等。论其作用和功效,野山参补力最强,是为上品,园参中之生晒参与红参功效较佳,白糖参最次。高丽参益气助阳之力较强,其性微温;西洋参其性微凉有补气养阴、清热生津之作用。

桔梗科之党参亦有益气补中,养血生津作用,性味甘平,不腻不燥,价格便宜,可以代替人参用于一般气虚之证,但药效较弱,远不及人参。本品处方名称亦多,有潞党参,台党参,防党参等,但应注意与伞形科之明党参相区别。明党参甘寒微苦,只有清润肺胃、止咳止呕作用,并无补气之功,故不可与潞党参混用。石竹科之太子参,味甘苦微寒,作用近似西洋参,能益气生津,健脾养胃阴,乃一清补气阴之品,但药力不强,须适当加大剂量持续服用其效方显,一般情况下可代替西洋参使用。人参虽为治疗气虚证的一线药物,但对于一般患者也不能过量或长期服用,否则亦可引起血压升高,精神过度兴奋、失眠、易激动、头晕头痛,以及小儿性早熟等不良反应,临床称为“人参中毒”或“滥用人参综合征”。

黄芪性味甘温为“补气之圣药”,李时珍称其为“补药之长”,能“益元气而补三焦”等。可补肺气、升清阳之气、固表卫之气、托疮毒外出、利水消肿等。生用固表止汗,炙用补气益脾,为治疗气虚证不可缺少之药物。但该品性温升,易助火,凡实热患者均非所宜。

山药性味甘平,质润味美,食药两用,其性温和,为平补上中下三焦之佳品。能补脾气、益肺气、固肾气,且可育阴生津。补气而无壅滞之虞,养阴亦无滋腻之弊,在补剂中应用广泛,但用量宜大方易取效。

白术甘苦微温,乃补脾气,助脾运之要药。能祛湿、利水、固表、安胎。既可治泄泻又能治便秘,但后者必须大剂量服用方有助于脾虚便秘者大便之排出。炒用可增强燥湿作用,但内热津枯之证不宜使用。

黄精味甘性平,可补气健脾、滋养肾精、益气生津、养阴润肺,对于脾虚气阴不足之证尤为相宜。但易有滋腻助湿之弊,湿盛之体不宜应用。

甘草,生甘草性微凉,炙甘草略温。能益气、补虚、缓急,可以调和诸药而使补剂之作用不致于太骤,攻伐之剂不致太峻。甘草本身在中医方剂中使用率最高,有“十方九草”之称,对于心脾气虚之证尤为相宜。

总之,只有充分了解补气药物之间的共性与个性特点,尤其是各种药物自身的药效专长,才利于临证组方时合理选择应用,如人参、党参、黄芪都是补气治疗之首选药物,但一般而言人参与党参主补人体“里气”之虚,黄芪则善于补肤腠充实“表气”之不足。人参能大补元气治五脏气虚,救脱扶危;党参补中益气,又能补血;黄芪补气升阳,益卫固表。对于气虚重证,参芪相须配伍则可协同增效。黄精与山药,性味相同功用类似,均为气阴双补之品,既可益气又能养阴,但黄精滋肾阴之作用较山药为强,而山药健脾之功优于黄精。

上述补气药队,是供气虚基础证共性治疗之需,对于气虚之具体证候不必全用,须视其病位所在及特异性表现之不同,于遣药组方时有所选择和调整。根据患者所罹证候之实际治疗需要灵活选用组方。

各脏腑之气本是紧密联系、相互为用的,气虚之证,治疗重点通常应关注主气之肺、生气之脾、根气之肾。肺气不足者可予黄芪、白术,或加可入手太阴肺又略有益气作用之南沙参,或配伍能敛肺气之五味子,能摄纳肺气令其归根于肾之补骨脂等以顾护元气。脾气虚者可在上述补气药的基础上酌加淡渗利湿、健脾补中之茯苓,温中化湿醒脾之砂仁等以加强健脾之功效。对于肾气虚者则宜加用有补肾益精、养阴助阳作用之山茱萸,滋肾阴兼可益气之枸杞子,补肾精、益肾阳之沙苑子,以及能补肾温阳、缩尿固精之补骨脂等,以强化补肾益气之作用。心气虚者,宜在人参或太子参、黄芪、炙甘草的基础上酌加能宁心安神之五味子,可养心阴之麦冬,滋心阴养心安神之酸枣仁、柏子仁等,以助心气虚证之治疗。肝气虚证,按“虚则补其母”的五行治则,肝属木,肾属水,水生木,滋肾可以养肝补肝,“阴生阳长”,阳能化气,阴可秘阳,则可使肝气不虚亦不亢。此外尚可选用太子参、黄精等加柴胡以引经导向,使方药易于入肝,再予补肝肾、滋阴明目之枸杞子,补肾益精之山茱萸,敛肝阴抑肝阳之白芍等则更可增效。胃气虚者,宜在党参、白术、山药之外酌加开胃畅中助消化之木香、甘松、陈皮、砂仁、白豆蔻、谷麦芽、鸡内金等。胆气虚者,可师十味温胆汤之意,加清心宁神、安胆定惊之百合与行气利胆之郁金等。胞宫气虚之证,应在补气药的同时加用补肾益精、固护冲脉任脉之菟丝子,补肝肾强冲任安胎之续断、桑寄生等以利妇女孕育。

气陷之证,无论中气下陷,宗气下陷或胆气不升,皆是人体气虚、清阳不升或摄纳无权所致。治法不外益气升举或升阳举陷,宜在补气诸药的基础上加用能升举清阳之升麻、柴胡、葛根以及可载药上行之桔梗等以加强疗效,为防升麻柴胡葛根之发散,可酌加敛阴之白芍和固涩之五味子则疗效更佳。中气下陷者,当予补中益气。山萸肉味酸性温,亦能收敛元气,养阴助阳,可补肾气之虚。脾胃位居中焦,为气机升降之枢纽,脾主升清,胃主降浊,清阳之气不升则患者腹中有下坠感,尿意频繁难禁,妇女月经过多或淋漓不断,子宫脱出,脱肛等。提补中气可予《脾胃论》之补中益气汤或《新方八阵》之举元煎等化裁治疗。但其中黄芪、升麻为必用之品,再加枳壳则疗效更佳。

关于宗气下陷之证,多为气虚之极,可危及患者生命。中医学认为宗气积存于胸中其作用是“贯人脉而行呼吸”,又称胸中大气,并可见于左乳之下“其动应衣”。喻昌谓:“五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气斡旋其间”,“统摄营卫、脏腑、经络,而令充周无间,环流不息,通体关节皆灵者,全赖胸中大气为之主持”(《医门法律》)。《灵枢·五色》曰:“大气入于脏腑者,不病而卒死矣”。张锡纯云:“大气下陷之证如此之重,其气果全数下陷者,诚难挽回。若其下陷或仅一半,其剧者或至强半,皆可挽回其下陷之气以复其本位。而自古以来,竟无挽回大气下陷之方。愚深悯大气下陷之证医多误治,因制升陷汤一方:生箭芪6钱(18g),知母3钱(9g),桔梗柴胡各1.5钱(4.5g),升麻1钱(3g),气分虚极下陷者,酌加人参数钱,或再加净萸肉数钱,以收敛气分之耗散难禁”。妇女气虚失摄之证崩漏不止,大汗淋漓者可予黄芪、人参、白术、防风、五味子、浮小麦、煅龙骨、牡蛎等;大便滑泄无度者宜予附片、白术、干姜、芡实、莲子、诃子、肉豆蔻霜、补骨脂等;阴道流血不止者应予白术、黄芪、山茱萸、煅龙骨、牡蛎、白芍、海螵蛸、茜草、地榆炭等以止血固涩。气脱之重症从西医学角度看已属于严重的休克状态,患者生命危在倾刻,急宜予大剂独参汤或参附汤挽救危亡。然张锡纯则认为“参、芪、术诸药皆补助后天气化之品,故救元气之将脱,但服补气药不足恃”。“必重用净萸肉四两(约为120g)或兼用他药辅之,即危至极点亦能挽回,胜于但知用参芪术者远矣”(《医学衷中参西录·元气诠》)。他对山茱萸的药效给予了相当高的评价,认为“山萸肉味酸性温,大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱……收涩之中兼具调畅之性,故又通补九窍,流通血脉……且敛正气而不敛邪气”等,亦可供参考。

气厥之证,有轻有重,轻者一般仅是营卫之循环欠佳,阴经与阳经于肢端交会之气顺接不良导致四肢末端发凉厥冷,但患者饮食起居工作如常,虽觉肢厥亦无大碍。重症气厥则属气危之证可致患者死亡,通常与气脱或气闭有关。临证可见昏迷、肢厥、呼吸困难等严重症状,《素问·阳明脉解》中曾观察到厥证患者中有“或喘而死者,或喘而生者”,并解释说“厥逆连脏则死,连经则生,”认为决定患者生与死的关键在于是否连累到内脏致其功能衰竭虚脱亡阳等。治疗之法急当益气、回阳、固脱。可酌予人参、附片、干姜、五味子、麦冬、山萸肉等,据证灵活施治。

二、气实证之攻逐邪气用药

疾病证候是体内正邪矛盾斗争演变过程的反映与表现。《黄帝内经》中指出:“邪气盛则实,精气夺则虚……夫虚实者,皆从其物类始”,“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”。说明实证患者体内之邪气并非全来自外界之病源因子,还有与自身的生活及情绪激动等因素有关,从而形成内生之邪气。如失去生理常态的郁滞或止而不行之气,反向逆行之气,结成痞块之气,闭阻不通之气等,皆属于“虽不中邪,病从内生”的邪气。只要正气未虚,则均可采用攻逐祛邪之法进行治疗。如行气导滞,消气散结,顺气降逆,宣气开闭等。常用药物多为辛香温通、宣疏走窜,行气、理气、散气、宣气降气之品,但长期大量应用此类药品容易耗气伤阴,对于气阴不足之患者宜慎用。

气是维持生命的最活跃的物质与功能的统一体,只有当它在人体内不停地进行出入升降、循环消长转化的有序运行时,生命才得以持续活存。所以《灵枢·脉度》等篇认为“气之不得无行也,如水之流,如日月之行”,“气之离脏也,卒然如弓弩之发,如水之下岸”等。一旦滞而不行,则诸证丛生。治法当予行气导滞,药物可选香附、木香、乌药、佛手、郁金、橘叶等。

香附属于莎草之根茎,性平味辛,无寒热偏胜,是行气之佳品。能解郁导滞,李时珍誉其为“气病之总司”,能“解六郁”,可通调三焦之滞气,尤善于疏肝解郁,调经和胃,是治疗肝郁气滞的一线药物。

菊科植物木香,气味芳香,性辛散温宣,能升能降,可疏散三焦之气滞,长于醒脾开胃助中焦之运化,能解胸腹胀满,亦是理气止痛之要药。

乌药属于樟科植物,性味辛温芳香,可宣畅气机,能上入脾肺,下达肾与膀胱,作用广泛。可行气止痛,顺气散寒,行胸腹之滞气,既能治小腹寒疝及小便频繁或遗尿。据张老的用药经验,乌药对于患者排尿的影响有双向调节作用,如因膀胱气化不利而致排尿障碍者,又有利尿作用,这与乌药能温化调节肾与膀胱之气有关。

芸香科植物佛手,清香之气浓厚,其性温和而不燥,可疏畅肺脾肝三脏之滞气。其行气功能较强,具有疏肝解郁,理气和中,宽胸化痰之功。

姜科植物郁金,性味辛苦寒,能入气分行气解郁,入血分活血凉血,且可清心利胆。治疗气滞血瘀兼有郁热之证最为相宜,且可调经止痛等。

橘叶,为甘橘树之叶片,味苦性平,芳香宣散,色青入肝,具有疏肝行气,解郁散结之作用,善于舒解胸胁之滞气。

在众多的行气理气药物中,值得关注的是陈皮,即芸香科果实甘橘之果皮,古人认为新鲜晒干之橘皮性味燥烈,而存放较久燥性减弱者为佳,故称陈皮。李时珍谓:“橘皮宽膈降气,消痰饮,极有殊功。他药贵新,惟此贵陈”,又说:“其治百病,总是取其理气燥湿之功。同补药则补,同泻药则泻,同升药则升,同降药则降……随所配而补泻升降也”(《本草纲目·橘》),应用范围极广。其未成熟之幼果干皮称为青皮,药力较陈皮为强,可疏泻郁滞之肝气,且有消积散结之功。

总之,气滞之证治疗总则,应是宣泄导滞以疏散郁滞之气。心气滞者宜开宣行气、肺气滞者应宣肃行气、肝气郁滞者当宣疏行气、脾气滞者可宣运行气、胃气郁滞者予宣降行气、胆气滞者应宣畅行气、肠与膀胱之气滞者宜宣通行气。然而脏腑气滞之证、除了本脏自病所致者外,尚与其他因素有关。如肝气郁滞则多由情志不舒使然,继而又可影响他脏之气运行不畅,又如肺气之滞则与痰湿内蕴或胶着阻遏有关。前者肝气之郁,应加用能疏肝之柴胡、刺蒺藜、郁金等,后者肺气之滞,宜辅以宣泻肺气之桑白皮、葶苈子等以及止咳祛痰之前胡、紫菀等。膀胱气滞者尚须伍以利尿之药,以达到标本兼治之目的。此外,还应该牢记事物都不是绝对的,气滞之证也不是百分之百的全是实证。其中也有因气虚无力运行而表现气滞者,对此当细审证情明辨病机,方能“先其所因,伏其所主”地进行治疗,采取益气与行气并用之法,且应有所侧重,才能达到标本同治、统筹兼顾的效果。

气逆之证是脏腑之气升降失常所致。如该升者不升反而下降,称为气陷;当降者不降反而上蹿为患者皆是气逆。气陷者多属于虚证,气逆则以实证常见,如肺气失其肃降而上逆则现喘咳,胃气失其和降而上逆则现呕哕恶心,肝气上逆则易动风而眩晕等,肾气上逆则腹中筑筑然如奔豚之状。治疗当予理气降逆之法,令上逆之气复归平顺。常用药物:如肺气上逆之证可选用能降气平喘之杏仁,可泻肺止咳平喘之桑白皮,除痰降气止咳定喘之紫苏子,降气祛痰之葶苈子,以及降气消痰之旋覆花等。胃气上逆者,可予宽胸下气之枳实、陈皮,降气消胀之厚朴,降逆气止呃逆之柿蒂等,证情偏热者可加和胃止呕清热之竹茹、代赭石等,偏寒者加吴茱萸、丁香等温中降逆之品。肝气上逆者,宜予平肝潜阳之石决明、珍珠母,清肝泻火之菊花、夏枯草,平息肝风之钩藤等。肾气上逆而出现奔豚现象者可予金匮奔豚汤治疗,尤怡《金匮要略心典》云“肾气内动,上冲胸喉,如豚之突,故名奔豚,亦有从肝病得者……肝欲散以姜、夏、生葛散之;肝苦急以甘草缓之,芎、归、芍药理其血,黄芩、李根下气”。关于肺气上逆之证亦有因肾虚不能摄纳清气所致者,则应予可补益下元助肾纳气之山茱萸、补骨脂、胡桃肉、淫羊藿、胡芦巴等以固其本而纳其气。

气结之证是气滞之极或气滞日久,留蓄不行、积聚不散郁结而成。《素问·举痛论》云:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”,治疗自当疏气消积散结。药物可选用能软坚散结之牡蛎、瓦楞子,行气散结之荔枝核、橘核。气结之夹瘀血者可予祛瘀行气散结之三棱、莪术,夹痰者宜选加海藻、昆布,偏热者可用能清肝火,散郁结之夏枯草等。但疏肝行气开郁醒脾之品亦不可少,有时甚至更为重要。

气闭者,多由于热毒痰浊等邪盛壅遏、闭阻清窍致使患者意识丧失,病情危笃。生理常态下,心藏神,脑为元神所聚之处,清窍宣畅则神机运行无阻,神气充沛而流畅,意识清楚,正气旺盛,人体生命赖以持续。因此《灵枢·小针解》云:“神者,正气也”。《素问·五常政大论》与《素问·移精变气论》中分别指出:“神去则机息……气止则化绝”,“得神者昌,失神者亡”,据此对于闭证之治疗,宜以宣窍开闭醒神为第一要务。

一般开窍醒神药物如具有辟秽作用之麝香、苏合香、安息香等均可入于丸散中服用。由于热毒痰火等邪气致闭者,宜用凉开法,如选择善治邪热内闭之冰片,清热解毒之牛黄,泻火凉血定惊之水牛角,清心热解毒之连翘等。对于因痰浊秽浊阻闭清窍所致者,可用豁痰辟秽化浊之品如石菖蒲,祛痰开窍之远志,以及清热涤痰通络之竹沥、天竺黄等。关于内闭外脱、正虚邪实的危重之证,则应予攻补兼施,宜在益气固脱的基础上加开窍醒脑之品全面治疗。

三、兼夹证之针对性治疗用药

在众多的气病证候中,仅只某一种具体病证单独呈现之概率并不高,临床诊疗所见或多或少均易伴有程度不等的合并证或兼夹证,如阴虚证、血虚证、阳虚证,或兼夹瘀血证、痰浊证、湿浊证等,且证情亦有偏寒或偏热之不同。治疗原则必须贴近患者之实际病证情况,合理选药组方统筹兼顾,给予针对性之合理处治。

伴有阴虚证或阴虚内热之患者,其基础证候多表现潮热、盗汗、咽干、颧红、舌红少津、脉细数等。具体证候各有特点:如肺阴虚证干咳无痰等,胃阴虚证烧心、不饥、干呕等,心阴虚证失眠心烦,肝阴虚者头晕目眩肢麻,肾阴虚者耳鸣、腰酸、手足心热等。药物选用,应根据具体证情各取所需。最常用者如沙参,由于植物科属不同有南北之分,北沙参为伞形科植物,南沙参属桔梗科,两者均有养阴清肺,益胃生津之功,后者尚有祛痰作用。麦冬亦可滋养肺胃之阴,且有清心热、除虚烦之作用。天冬能养阴生津,滋肾清虚热,润肺止咳。百合既可滋肺阴润肺燥,又能清心宁神、安胆定惊。黄精之治疗作用更加广泛,古医家谓其可“安五脏”,治劳伤。既能养阴润肺又可益气健脾、补肾填精健骨等作用。女贞子与墨旱莲合称“二至”,均能滋补肝肾之阴,女贞子尚可乌须发明目,墨旱莲则能凉血止血。对于阴虚阳亢者龟板、鳖甲皆可滋阴潜阳,龟板滋阴作用较强,并可健骨养血,鳖甲则能清虚热软坚散结。此外,尚可据证选用养阴生津、凉血止血之生地黄,亦能滋肾补虚。又如养肺胃之阴且可生津之石斛,滋阴降火之玄参,养阴润燥、生津止渴之玉竹等,均可选用。

兼有血虚之证者,可见面色欠红润,唇甲淡白,毛发不荣,舌质色淡,脉细涩等症状。治疗宜协同补血之法。补血药中当归之使用率最高,是治血之要药,妇科之良品,功能补血活血,调经止痛,润肠通便,无论血虚血滞皆可应用,对于血虚而略有寒象之患者尤为相宜,但湿滞中满、腹泻及妇女崩漏流血特多者慎用。熟地黄对血虚诸证皆有补益作用,且可滋养肝肾之阴,补益精髓,是植物药中补血功能较强之品,为补血之要药,但有滋腻滞气碍脾运化之弊,脾虚气滞者忌用。白芍能养血柔肝,敛阴抑阳,对于血虚、肝阴不济、肝阳上亢以及胸胁脘腹疼痛、四肢痉挛等均有缓解之效,与当归配伍可以协同增效。阿胶亦是治疗血虚之良药,能补肝血、滋肾阴、润肺燥,又可止血,适用于出血日久不止而血色不浓者。此外鸡血藤具有补血、活血、调经通络等作用,对于血虚血滞之证尤为相宜。

合并阳虚证者,多见寒象,如畏冷肢凉,腹中冷痛,喜热恋暖,溺清便稀,舌质淡润,脉弱等里虚寒证之表现。最有力之治疗药物为附片,能回阳救逆,温肾暖脾,补火助阳。古代医家认为附片温阳为治“百病之长”,其性大热,走而不守,可通行十二经,外达肌肤,内入下元,能除三焦、经络、脏腑之沉寒痼冷,有“斩关夺将之功,能追回已丧失之元阳”,可引发散药开腠理,逐在表之寒邪,引暖药入下焦峻补元阳,除在里之痼冷,与补益药同用能治一切阳虚之证。淫羊藿性味甘温,功能补肾助阳、祛风寒湿邪,强筋骨,可治男女阳衰不育。巴戟天、肉苁蓉、仙茅之作用近似淫羊藿。仙茅药力较猛,肉苁蓉性温不燥且可润肠通便。补骨脂亦有补肾壮阳作用,并能温脾止泻,固精缩尿,助肾纳气平喘。

兼夹或继发瘀血证者,临证可见“三瘀症状”即痛点固定拒按、痛况较烈,夜间或增剧之“瘀痛”或可触及腹部有质地较硬且固定之“瘀块”;皮肤或舌颊黏膜上出现之青紫色“瘀斑”,脉涩等现象。治疗当用活血化瘀之法。气能行血、血行则瘀积可散,药物首选“血中之气药川芎,性味辛香,善走蹿”,能“上达头顶、下入血海,外透皮毛、旁及四肢”,活血行瘀,化滞、祛风、止痛,是祛瘀之要药,但其性辛温,阴虚火旺者不宜服用。桃仁与红花是最为常用之活血化瘀“对药”,其中桃仁善祛局部之瘀血,且略可润肠通便;红花活血通经化瘀止痛,作用广泛可达全身,小剂量有养血活血作用(尤以藏红花为然),大剂量应用则有破血功能。其他如泽兰、姜黄、延胡索、五灵脂、苏木等均有程度不等的活血祛瘀作用,且各有一定特点,宜根据患者具体证情灵活选用。其中泽兰行瘀作用较温和,且有利水消痈作用,李时珍誉其为“妇人经产要药”。姜黄能破血行气止痛,祛瘀力强,内能通经外可散风寒湿邪。延胡索可散瘀行气止痛,温通气血。五灵脂能化瘀止疼、可治瘀血阻滞导致之出血。苏木能活血通经,行瘀止痛,消肿疗伤。

夹痰浊之证者,中医学之痰既指呼吸道分泌之黏性分泌物,又泛指人体内因水液代谢障碍而形成并可蓄积为患的胶汁样浓稠之病理产物。巢元方云:“气脉闭塞,津液不通,水饮停于胸腑结而成痰”。一般认为“水积为饮,饮炼成痰”,清者为饮,浊者曰痰。痰浊内蕴为患多端,林佩琴指出痰能“随气升降,遍身皆到……在肺为咳,在胃为呕,在心为悸,在头为眩,在背为冷,在胸为痞,在胁为胀,在肠为泻,在经络为肿,在四肢为痹,变幻百端”(《类证治裁·痰饮论治》)。痰浊之证应予化痰、涤痰、豁痰等祛痰之法治疗,药物可选作用广泛能祛湿痰之半夏(法半夏、姜半夏),可燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结,但其性辛温,较易伤阴,对于阴虚肺燥痰热之患者不宜应用,但可与竹沥、竹茹、天竺黄等配伍应用。竹沥是鲜竹经火烧后流出之汁液,能清肺热、泻胃火、涤痰除烦、定惊通络。竹茹甘淡微寒,善于涤痰止呕、清热除烦、凉血安胎,亦是治胃热呕逆之要药。天竺黄可清热化痰且宁心定惊之作用较强。前人云“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随气而顺矣”,故陈皮亦是治痰最常用之品。可燥湿化痰,理气健脾,降逆止呕,李时珍谓陈皮“其治百病,总是取其理气燥湿之功,同补药则补,同泻则泻,同升药则升,同降药则降”同祛痰药则理气消痰。此外,白芥子性味辛温,专化积滞于胸中之寒痰,朱震亨谓“痰在胁下,非白芥子不能达”(《丹溪治法心要·痰》),足见此药能温肺祛痰,利气通络、降气化痰。

并发湿浊之证者,湿邪具有重浊滞腻,胶着困阻,难以速愈等特点,且病程缠绵,易阻碍气机,致津液运化不畅而易变生痰浊,此邪既成或蒙闭清窍,或阻碍脾运,或阻遏经络,或泛溢于肌肤等,成为气机失常患者易继发之病证。为此凡属夹湿、湿滞、湿郁或湿停之证,皆须及时给予祛湿治疗。能祛湿之药物甚多,关键在于准确选择运用。前人治湿有“在上者宜宣化,在中者宜芳化,在下者宜通利”之治则。欲宣散在上或在表之湿邪可用发表宣湿、和中止呕之藿香,解表散寒、化湿祛暑之香薷等。湿滞中焦欲芳化醒脾祛湿者可选化湿辟秽、醒脾之佩兰,能行气化湿、温中、止呕之白豆蔻等芳化之品。湿滞于下者通利药物如淡渗利湿之茯苓,健脾渗利之薏苡仁,清湿热利尿之通草,清热利水之车前子等。其中茯苓尚有健脾宁心之作用,薏苡仁亦有舒筋除痹之功,车前子还有明目祛痰作用。然而由于患者素体或偏于寒或偏于热等,且病机性质和转化条件之不同,滞留于其体内之湿邪可从寒化而成寒湿之证或从热化而成湿热之证,且在湿热证中又有湿盛于热或热盛于湿之别。治用分消之术,对于寒湿证宜予温化之法施治,而湿热证则用清化之法治疗。

寒湿为阴邪,临证可见身痛,肢节烦重、浮肿,局部顽麻,胃纳呆滞,大便稀溏或水泻,腹冷痛痞满,泛吐清涎,舌苔白腻而多津,脉迟濡等现象。治用温化寒湿之法。对于外来之寒湿可予桂枝、羌活、白芷、细辛、独活、徐长卿、千年健、威灵仙等,内生之寒湿应予温化醒脾,可用苍术、砂仁、厚朴、薏苡仁、茯苓、陈皮等。湿热证,湿为阴邪、热为阳邪,阴阳合邪如油入面难分难解,症见舌苔黄腻,脉濡数,口渴但不欲饮,脘闷纳呆大便溏,带下色黄臭秽等,治用湿热分消之法。上焦湿热,宜用宣湿清热之法,通过开宣肺气,驱散郁于表卫之湿热,通调水道以利湿邪之排出则热势易清,宣邪药物可选杏仁、桔梗、通草、白豆蔻、郁金;清热可予连翘、桑叶、金银花、淡竹叶等。中焦湿热,宜用化湿清热之法以运转枢机,使气机升降复常,则邪易除,祛湿药物可选佩兰、藿香、石菖蒲等,清热可予竹茹、黄连、芦根等。下焦湿热,宜予利湿清热之法治疗,利湿用药当选茯苓、猪苓、泽泻、车前子等,清热可予瞿麦、萹蓄、淡竹叶、栀子等。

若出现热郁化火酿毒,以及阳亢化风或血虚生风等兼夹或继发之证者。如热盛化火、火盛成毒者,可根据轻重缓急,分别选用石膏、知母、栀子、黄芩、黄连、黄柏、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、败酱草、夏枯草、龙胆等清热泻火解毒之品进行治疗。其中石膏善于清解肺胃之火及气分之热,知母除清火泻火外尚有滋阴滑肠作用,栀子清热泻火作用较弱,但有清心、利胆、利尿凉血解毒之功。三黄清热泻火各有所长,黄芩主清上焦肺热,黄连泻中焦胃火,黄柏清肾中下焦虚火,且均有一定之燥湿作用。金银花、连翘均为清热解毒之品,而前者性宣散透发,后者可清热散结。蒲公英与紫花地丁清热解毒之作用相似,但前者能散滞气,为治乳痈之要药,后者治疗疔疮为首选药物。败酱草清热解毒,行瘀排脓能治肠痈。夏枯草可清肝明目,散结消肿,龙胆泻肝胆之火,清肝经湿热。

阳亢化风者,宜选平肝潜阳息风之品,石决明、珍珠母、钩藤等药。石决明可镇肝潜阳息风清热明目,珍珠母平肝潜阳尚有安神作用,钩藤息风解痉平肝清热。

总之,气机失常证候若同时出现兼夹合并实邪之证者,属于复合证型或可数证并存。治宜分清主次标本,权衡轻重缓急,在疏调气机的基础上,精准地选用针对性药物协同处治,且在攻逐实邪时应不忘使邪有出路。

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