由广东省佛山市禅城中心医院主办的市级继教育项目“食管胃底静脉曲张的精准治疗（ESVD）学习班”，于2019年6月22日在禅城中心医院内镜中心举行。子敬（广东省连州市人民医院潘新智）受禅城中心医院消化内科吴际主任邀请，荣幸参加学习交流ESVD及内痔硬化微创治疗，现把部分内痔硬化微创治疗内容分享如下：
一、肠镜下透明帽辅助治疗内痔硬化术案例分享——禅城中心医院消化内科吴际主任。
1、透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）是一种新的内痔微创治疗技术，可以在无痛肠镜下检查完成，排除消化道肿瘤等疾病后操作，一站式服务，非常方便。
2、依靠相当于半个助手的作用透明帽、充气充分暴露手术视野，边注射边退针，硬化剂精准注射入内痔，每个点注射1-2ml，注射点出血可以用透明帽压迫止血，大部分可以一次治愈，可以重复治疗，效果好，副作用少。
3、治疗结束宜尽量充分抽吸气体，避免术后腹胀及排便感。
4、内痔硬化术可以门诊治疗，无需住院，不影响上班。
二、内镜下内痔硬化规范化治疗——华中科技大学同济医学院附属同济医院消内科晏维主任。
1、痔疮是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。肛管齿状线是在肛管皮肤与直肠黏膜的连接处有一条锯齿状的可见的线；内痔：齿状线上，表面有黏膜覆盖，占59.86%；外痔：齿状线下，表面有皮肤覆盖，占16.01%；混合痔：内、外痔同时存在且连结在一起，占24.13%。
2、痔疮的症状：便血、脱出、疼痛、瘙痒、粘液分泌、排便异常等。
3、内痔的分期：I期：以无痛性便血为主要症状，无内痔脱出，便后出血可自行停止。Ⅱ期：便时带血、滴血或喷射状出血，伴有痔核脱出，便后可自行回纳。Ⅲ期：便时带血或滴血，伴内痔脱出，或久站，咳嗽，劳累，负重时内痔脱出，须用手回纳。Ⅳ期：内痔脱出不能回纳，内痔可伴发绞窄。
4、治疗方法：1）药物治疗，2）手术治疗：吻合器痔上粘膜环切术（PPH）、混合痔外剥内扎术，适合III-IV期，并发症较多；3）套扎治疗：适合I-III期，复发率低，并发症（轻微疼痛）高。4）硬化治疗：硬化治疗：适合I-III期，成功率高，长期复发率高。硬化治疗优势可同时接受抗血小板治疗和抗凝治疗。
5、内镜下内痔硬化剂注射术：聚桂醇是 CFDA批准可用于“静脉腔内、黏膜下化学消融”的国内唯一一个药用硬化剂。已广泛应用于食道胃底静脉曲张性大出血硬化栓塞、下肢静脉曲张的微创硬化治疗、小儿血管畸形硬化治疗以及囊肿的硬化治疗。硬化剂具有硬化和止血的双重作用，其作用机制是直接损伤血管内皮，促进血栓的形成，黏附于注射部位的血管内，继而产生炎性病变化和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久闭塞，从而达到硬化和止血的目的。纤维化的形成，可将松弛的黏膜借纤维组织重新固定其在下方的肌壁上，防止粘膜再次脱垂。
此图源自2018中国硬化网。
6、内痔硬化治疗适应症：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期内痔，混合痔内痔部分（尤其对出血内痔效果更佳）。内痔硬化治疗禁忌症：合并有IBD、感染、溃疡的内痔，或有妊娠、产褥期、精神异常等情况。
7、治疗前准备：结肠镜、聚桂醇注射液、内镜用注射针、透明帽；普通肠镜或者麻醉肠镜，治疗前完善凝血相关检查，肠道准备与结肠镜诊疗前肠道准备相同，所有病人均做全结肠检查，有息肉等先做相应处理，最后做内痔治疗。
8、在齿状线以上注射是无痛的，所以认识齿状线，是准确注射，避免术后疼痛的关键。
9、操作方法：肠镜或胃镜前端安装透明帽；充分注气暴露视野，注射针（建议初学者选3-5mm短针，熟练者选8-100mm长针或短针皆可），确定痔核基底部或顶部注射点（建议长针基底部注射，短针顶部注射）；聚桂醇预充（建议每10ml聚桂醇中加少许美兰（50ul）显色）；注射点位于齿状线及以上，直视下斜面进针；每注射点注射0.5～2ml聚桂醇，边注射边退针（建议选胃镜带透明帽正镜注射）；注射结束后如注射点出血予以透明帽压迫10～20秒止血。
10、术后处理：1）术后当晚卧床避免直立体位，可饮水。2）术后三天需少渣饮食、软化大便（乳果糖）、保持肛门清洁、无需抗感染。
11、并发症的处理：内痔硬化治疗注射位置不当，在内痔的顶端注射0.5-5ml硬化剂，可并发症：出血，溃疡、菌血症、直肠瘘，坏死性筋膜炎等。
12、减少并发症的发生，把握内镜操作细节很重要（选用胃镜操作更灵活）；透明帽的使用：可获得优化的观察、操作视野，保证注射位置的准确和硬化剂用量的适当，在有效治疗的同时，避免很多因注射位置错误而产生并发症。内痔出血急诊止血尽量少打一点，止住血便可以了，以免打多了，炎症反应更重一些。
三、手术操作演示：
病例1：
操作者：晏维主任：内痔发病率高，内镜治疗主要解决出血和脱出；肠癌是致命的，所以治疗内痔前必须完成肠镜检查；痔疮本身在人体影响有限，所以内痔治疗要保证不出现大并发症，齿状线以上才能注射。外痔是没症状的，无需处理，只不过是不美观。这次使用的是25G和23G，4-6mm安特尔针，不主张用长针。用胃镜带透明帽治疗内痔，边打边退。这个病人肠道清洁不理想，这个齿状线不明显。第一个点，先把痔核注射点调到6点方向-在直视下看着针扎进去-边打边退-表层粘膜见美蓝显影就停止注射了-每个点约0.5-2ml-拔针，针眼出血是正常的，针眼渗血说明打中血管了，6mm的针芯注射可以看到药液渗透到直肠未端。
第二个点，也是边打边退。
换个位置打第三个点、第四个点，表层粘膜显影就可以停了，针眼出血没必要刻意去止血。
第五个点，有飙血的感觉，说明打得好，痔核是小血管加疏松的结缔组织，硬化剂可以止血，可以让肛垫上移。第六、七个点，表层粘显影了，就不打了；现在整个一圈就都打了，仅用了8ml左右，出血点压迫一下就行了。硬化剂都均弥散了，效果肯定好。这个病人可以清醒下做。术前充分清洗肛管，有经验治疗者术后可以不用抗菌素。
内痔硬化治疗要点是边退边打，小剂量多点打，粘膜下显影就是量的合适点，让硬化剂均匀弥散，既不是打成硬化球，也不是打成硬化桩。总体来说并发症少见，曾有一例溃疡形成，可能是量多的原因，所以目前主张均匀少量多点打，以防止溃疡等并发症。
病例2：
这个病人有个象皮赘样的灰白色肿物，倒镜看更明显，象肛管息肉，根部象来自皮肤，属于外痔，不能打硬化剂，术后会痛，可以电切治疗。
病例3、4：
肠镜检查前要看肛门口，要做肛门指检。进镜要识别齿状线。内痔硬化治疗可以门诊做。直肠与肛管有一个交界线叫肛直肠，比较清晰；肛管与皮肤的分界线才是齿状线，距肛门约2cm左右，没有肛直线那么清楚。
此图源自孙锋医生作品。
这个内痔稍为轻一些，第一个点、第二个点，粘膜有美蓝显影就停止，换下一个点，第三个点打到直肠粘膜下去，会起到防止肛垫下移的作用。倒镜操作是内镜医生观察肛门内侧的优势。第四个点还是边打边退，看到显影就行，量不要打太多。针眼出血不用担心，压一下就行。
内痔硬化治疗可以归到日间手术病房管理，诊断内痔，建议加下消化道出血比较适宜。少量多点注射，哪个点不够还可以追加。Ⅲ、Ⅳ期的内痔，严重要混合痔也可以打，必要时需要反复复查再做治疗，每次总量不宜超过20ml聚桂醇。
内痔出血越重，治疗效果越好。如果注射硬化剂在肌层，可能会形成炎性反应，严重会出现坏死，肛漏等；痔核是疏松的粘膜下组织，注射时助手感觉推不动了，可能要注意是否肌层了，所以要边打边退。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2019-06-22至2019-07-25日理整，感谢晏维主任及吴际主任审稿。此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课及操作演示老师无关。
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