肺超声---气胸（一）

                 王淑敏   李丽伟                                               

肺疾病特征是以气体和液体之间平衡紊乱，相互比例发生改变为其病理学基础。这样的病理改变依据其位置和程度的不同，表现不同的“声像图综合征”^[1]，1.胸膜综合征(胸腔积液、气胸、胸膜肿物)特征是胸膜腔存在液体、气体或异常的组织；2.间质综合征(肺水肿、肺纤维化、间质性肺炎)特征是间质内液体轻度增多，肺泡内气体减少；3.肺泡综合征(肺炎、肺不张、肺挫伤、癌症、梗塞)特征是肺泡内为液体，气体消失，导致实变。

肺超声其实是我们通过识别伪像的改变而诊断疾病，而不是真正看到了病变结构。

肺超声对于气胸的诊断优于普通x-ray，尤其对于排除诊断具有重要价值^[1]。气胸超声的特征包括:

--B线消失

--胸膜滑行征消失

--肺搏动消失

--肺点

这四点超声特征诊断气胸循证医学证据等级为A级 ^[2]。

正常情况下胸膜腔内没有气体，其内压力低于正常大气压，任何原因导致的胸膜腔内气体积聚都称为气胸。游离气体位置其实影响因素较多，胸腔内负压改变会引起很多力的变化，主要是重力、肺和胸壁的回弹力及肺组织本身由于肺门和下肺韧带固定的机械力三者之间力平衡的重新分布，气体积聚是不受重力作用，站立位由于重力牵拉回弹的肺组织，胸腔内气体位于肺尖上部和侧部^[3]。

仰卧位，由于肺受肺门固定，向背侧下移，如果没有胸腔粘连，胸腔内气体应该是向前侧部积聚^[4]。

仰卧位，超声检查的第一个部位是位于第3-4肋骨间隙，胸骨旁和锁骨中线之间。

有时候，探头需要沿着肋间隙向侧部和下部扫查以评估气胸是否扩展。

1. B-线消失

B-线即是一种超声伪像，但是，是彗星尾伪像(comet tail artifacts)还是振铃伪像(ring down artifacts)? 笔者认为目前存在争议，较多文献认为是彗星尾伪像^[1,5]。

但是也有文献认为是振铃伪像^[6]，而且强调二种伪像产生的定义不同，振铃伪像产生应该与气体有关，而彗星尾伪像产生与金属、钙化或胆固醇晶状体等有关。振铃伪像其实是气泡发生了共振，临床诊断中对于发现异常的气体有重要价值，如门静脉积气、气肿性感染等。

彗星尾伪像是由于物体与周围组织存在明显的声阻抗差，正常肺含有大量的气体(声阻抗0.0004*10⁵gp/cm².s)和少量液体(声阻抗1.48*10⁵gp/cm².s)，彗星尾伪像与肺内小的水结构有关(大约1mm)，周围是气体(引起声阻抗差)。所以产生这一伪像^[5]。

正常肺超声也可以看到B-线，与CT相关性研究提示B线与增厚的叶间间隔有关，宽度不超过700μm，称为Kerley B线^[8]。应用凸阵探头的一个研究认为单独一个B线或者不超过3个B-线，而且两个B-线距离≤7mm,认为是正常表现^[7]。也有研究应用线阵探头认为每个扫描切面内应该超过6个B-线才认为是异常^[9]。

气胸的诊断中B-线消失其实不能成为气胸的极有价值的诊断标准，但是如果B-线存在常常可以排除气胸的诊断，证明脏层胸膜和壁层胸膜之间存在黏附，排除气胸的真阴性率可达到100%^[10]。