难治性强迫症治疗的研究进展

强迫症在普通人群终身患病率为1%-3%，其中30%-40%的强迫症患者会发展成难治性强迫症。目前对难治性强迫症的定义没有统一的标准，近几年报道的文献大多数采用的是 Koran 等的观点，指经2种SRI至少治疗3 个月后 Yale-Brown强迫量表评分（YBOCS）下降率仍＜25%的强迫症。目前治疗难治性强迫症的方法主要分为药物治疗、心理治疗、物理治疗、手术治疗4个方面。

 

药物治疗

1、联合非典型抗精神病药物 

 

英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstitute for Health and Clinical Excellence，NICE）推荐非典型抗精神病药物可作为治疗难治性强迫症的一类增效剂使用。

 

最具代表性的有阿立哌唑、利培酮等。阿立哌唑和利培酮主要通过作用于多巴胺D2受体以及5-HT 受体，辅助增加治疗难治性强迫症的疗效。服用阿立哌唑的患者在治疗过程中主要会出现头痛、焦虑、失眠等不良反应，而服用利培酮出现的不良反应主要是静坐不能、心动过速、失眠，但由于治疗过程中服用阿立哌唑或利培酮剂量较小，不良反应轻微，患者可耐受。

 

帕利哌酮又称 9-羟利培酮，是利培酮经肝脏代谢后的产物。一项随机对照研究显示，小剂量帕利哌酮缓释片联合SSRIs治疗难治性强迫症较单用SSRIs有效，且安全性相当。

 

齐拉西酮对多巴胺D2、5-HT2A具有拮抗作用，有研究证实其能够辅助治疗难治性强迫症。有严重心血管疾病史，如QT间期延长、近期内的急性心肌梗死、失代偿性心衰或者心律失常的患者，应避免接受此药的治疗。

 

氯氮平治疗难治性强迫症的效果存在争议，早前有研究显示氯氮平治疗难治性强迫症有效，但是近期的一篇回顾性研究显示氯氮平能够引发或加重强迫症状。喹硫平、奥氮平虽也大量运用于治疗难治性强迫症的研究，但目前尚未发现明显的疗效。

2、联合典型抗精神病药物   

 

氟哌啶醇作为辅助治疗难治性强迫症有效早已被证实，但其不良反应大，患者不易耐受，因此限制了使用。

 

3、联合谷氨酸能药物 

 

谷氨酸是皮质-纹状体-丘脑-皮质环路中很重要的神经递质，证据表明皮质-纹状体-丘脑-皮质环路中，谷氨酸传导紊乱在强迫症的病理机理中发挥重要的作用。一篇系统评价指出谷氨酸能药物能够辅助治疗强迫症，特别是针对难治性强迫症患者有较好的疗效。

 

4、联合β受体阻滞剂

 

美国精神病学学会（American  Psychiatric Association，APA）实用治疗指南建议，当一线、二线治疗策略对强迫症的效果均不明显时，可以考虑使用β受体阻滞剂等三线用药，其中最具有代表性的是吲哚洛尔。吲哚洛尔除了通过β受体阻断发挥降压作用外，同时也是一种有效的5-HT再摄取受体拮抗剂。最新一篇关于吲哚洛尔辅助治疗强迫症的Meta分析指出，吲哚洛尔对治疗强迫症有效。

 

5、联合其他药物   

 

多项随机对照试验称SRI联合丁螺环酮治疗难治性强迫症疗效好，起效快，不良反应主要是恶心、呕吐、嗜睡、厌食等，但是一般发生在治疗早期，多为轻度，患者可耐受。一项随机双盲对照研究表明SRI联合拉莫三嗪可治疗难治性强迫症，但也有研究显示拉莫三嗪作为辅助治疗强迫症无效。陶德荣研究得出，艾司西酞普联合文拉法辛治疗难治性强迫症，疗效较单一使用艾司西酞普兰的效果好，且不良反应轻微。个案报道氯硝西泮能够辅助治疗严重的青少年强迫症。

 

心理治疗

 

强迫症常见的心理治疗主要有森田治疗、认知行为疗法、精神分析疗法、现实疗法。而难治性强迫症与此不同，主要包括序贯心理疗法、结构式家庭疗法、“电影观”短程内观疗法。

 

物理治疗

 

1、重复经颅磁刺激（repetitivetranscranial magnetic stimulation，rTMS）  

 

近年来有研究发现，难治性强迫症患者疾病严重程度与前额叶内侧皮质抑制功能紧密相关，其皮质血流灌注和代谢较常人明显增加。而rTMS主要是通过改变刺激频率，达到兴奋局部大脑皮质功能的目的，是一种无创脑刺激的干预方法。近期的Meta分析表明rTMS组相比假刺激组，能够改善强迫症状。

 

2、无抽搐电休克

Wahlund等研究显示无抽搐电休克可使脑内5-HT受体敏感性下降及再摄取减少，使突触后的5-HT 浓度增高从而改善强迫症状。一系统回顾得出结果：60%的病例报告对无抽搐电休克治疗表现出积极回应。

 

3、针刺疗法  

 

在祖国医学中强迫症属于“郁证”的范畴，病理机理为情志不舒，扰乱元神导致神不守舍，肝失疏泄，故治疗重点在于醒脑调神，通络开窍。李爱凤等将60例难治性强迫症患者随机分为研究组（帕罗西汀+针刺）和对照组（帕罗西汀），研究组的针刺穴位主要包括内关、三阴交、百会、夹脊4穴。经过8周治疗后，针刺合并帕罗西汀治疗难治性强迫症可提高疗效，且安全性好。

 

4、电针配合重复经颅磁刺激治疗 

 

一项随机对照试验表明电针联合rTMS治疗难治性强迫症有明显疗效，且疗效明显优于单纯电针治疗组，同时也肯定了 rTMS 针对难治性强迫症的辅助疗效。

 

手术治疗

 

临床上主要采用的手术治疗方式有扣带前回毁损术、内囊前肢毁损术和脑深部电刺激系统  （deepbrain stimulation，DBS）植入术。一篇Meta分析指出手术治疗对难治性强迫症的短期及长期疗效均有显著的影响。但是由于毁损术有开颅、创伤以及对脑组织永久破坏、注意和执行功能受损等缺点，因此在临床上的使用非常受限，而 DBS 植入术有着可逆性和可调节的优点，可避免常规手术引起的不良反应，因此被广泛使用。

 

来源：陈小燕,董碧蓉. 现代临床医学,2018年4月,第44卷第2期.