微创手术理念在外科史上具有里程碑式的意义，它倡导在治疗疾病的同时，最大限度地减少病人创伤。腹腔镜技术是这一理念在临床中的体现。广义上的腹腔镜技术包括腹腔镜技术、机器人手术，以及经自然腔道的微创手术等。
腹腔镜在结直肠癌中的应用始于 1991 年[1]。在二十几年的发展中，腹腔镜手术在理论和技术层面都已趋于成熟，可行性和安全性已被大量临床试验证实。不仅疗效和开腹手术相当，还有减少术后并发症、缩短住院时间等优点[2][3][4][5]。因此，腹腔镜在结直肠癌的治疗中有取代传统手术、成为新治疗常规的趋势。
腹腔镜技术的进展首先是应用的推广，从简单到复杂，逐渐延伸至开腹手术所能及的领域。另一进步在于新器械和新术式。
科学技术的进步带来了更多先进的器械，如高清镜头、3D 腹腔镜、达芬奇机器人。这些新技术克服了旧器械的固有缺陷，不仅腔镜操作更接近于直接接触的体验，还催生了更多新颖的手术方式，使微创向无创过度。
任何手术都有禁区。腹腔镜技术一步步打破禁区，扩大适应证。
由于解剖位置的特殊，直肠癌手术难度更大，腹腔镜在直肠癌中的应用存在争议。
2005 年，顶尖的《柳叶刀》发表了 III 期临床研究，显示直肠癌腹腔镜手术标本的切缘阳性率高于开腹手术（12% VS 6%），暂不推荐使用[2]。虽然长期随访结果并未见生存受损，但这一结论仍影响临床决策[6][7]。
后续的其他研究出现了不同的结果。韩国研究显示，腹腔镜手术的短期疗效和长期生存非劣效于开腹手术[8]。在欧洲的研究中，腹腔镜组 3 年生存率甚至稍有优势，虽然未达到统计学意义[9]。
但 2015 年权威的《美国医学会杂志》(JAMA) 发表的两个临床研究中，无论是手术成功率、手术质量及短期疗效，腹腔镜的非劣效性均未达到，也就是说，腹腔镜不一定比开腹手术好。因此认为，腹腔镜手术尚不能作为直肠癌的常规术式[10][11]。
值得注意的是，腔镜的操作技术会影响手术效果，这种影响可能比术式本身更为显著。因此，尽管存在争议，在有经验的医疗中心，腹腔镜技术已常规用于直肠癌的治疗。
即便对于放化疗后的患者，组织呈现纤维化和水肿改变，腔镜手术也能获得与开腹手术相似的效果[8]。
全身化疗是晚期结直肠癌的主要治疗手段，但手术对于潜在根治或伴有并发症的患者仍然有价值。
有研究对比腹腔镜在 IV 期和 I 期结直肠癌中的应用，发现手术成功率、术后并发症均与分期无关[12]。另一项研究发现，相比开腹手术，腹腔镜手术并发症较少，术后化疗开始的时间更早[13]。
因此，对于 IV 期结直肠癌，当临床考虑有手术指征，腹腔镜手术安全可行，且患者能够尽早开始后续的治疗。
即使对于伴有周围侵犯的结直肠癌 (T4)，腹腔镜手术也能够胜任。
有科学家回顾性分析了 118 例局部晚期、行多脏器切除的结直肠癌，结果显示仅有 6.8% 需要中转开腹，94.6% 达到了手术切缘无肿瘤浸润的效果[14]；有研究比较了开腹和腹腔镜在该类患者的近期疗效，结果发现两者在肿瘤切除率、围手术期死亡率相近[15]。
腹腔镜手术虽然手术时间可能有所延长，但是术中出血更少，术后肠道功能恢复快，长期生存没有受到影响[16][17]。
日本的一项回顾性研究发现，不同身高体重指数 (body mass index, BMI) 的病人，腹腔镜手术在手术时间、出血量和中转开腹率方面没有明显差异[18]。与开腹手术相比，腔镜手术在 BMI 大于 28 的肥胖患者的长期生存相近[19]。但有研究发现，结肠癌患者 BMI 不低于 35，直肠癌患者 BMI 不低于30 时，腔镜手术风险增加[20]。对合并有肝肾心肺功能不全的患者，腹腔镜没有增加围手术期死亡风险，且有减少并发症和住院时间的优点[14][21]。
在老年患者，腹腔镜的应用也是安全的。韩国一项研究对比腹腔镜手术在 75 岁以上和 75 岁以下患者疗效的差异，发现两者在手术安全性和术后并发症方面并没有明显差异[22]。甚至对于 85 岁以上的患者，腹腔镜也安全可行[23]。不仅如此，腔镜手术配合快速康复，患者早期活动，使心肺并发症明显降低[24]。
除了适用范围的拓展，腹腔镜在器械和术式方面也有重要进展。传统的腹腔镜系统由操作系统和录像系统构成。医生向患者腹腔注入二氧化碳建立气腹，在腹部指定位置插入戳卡，沟通腹腔和外界；然后持特定操作器械经戳卡孔进入腹腔，通过观察屏幕进行相应操作。
腹腔镜技术有明显的局限性。镜头将腹腔的立体结构显示在二维屏幕，缺乏立体感；腔镜器械僵直，缺乏灵活性，有时无法完成理想的操作。
3D 腹腔镜给外科医生呈现身临其境的效果，缩短学习时间，但在技术上，它并非突破性的革新[25]。虽然获得立体视野，但术者的操作仍然受限于操作器械的短板。
3D 腹腔镜也存在许多问题，如镜头不能切换角度，在复杂的空间中难以展现满意的视野；立体视觉容易使术者出现眼疲劳、眩晕等不适；价格昂贵等。因此在结直肠癌中的应用仍有争议[26]。
治疗效果上，国外学者比较 3D 腹腔镜和传统腹腔镜在胆囊手术中的差异，结果显示，在手术时间、手术疗效方面，3D 腹腔镜并没有优势。
但在结直肠癌、胰腺癌等复杂手术中，国内研究认为 3D 腹腔镜缩短手术时间，具有一定优势[27][28]。
达芬奇机器人是外科器械发展史上的革命性产品。它克服了传统和 3D 腹腔镜的不足，给予外科医生立体广阔的视野，视频系统的图像放大倍数高达 10~15 倍，其转腕结构的机械臂模拟人手的运动，真正解放了外科医生的双手。
与腹腔镜相比，达芬奇机器人具有明显的优势。
首先，它能为外科医生提供清晰的立体画面，有利于精细结构的辨认；其次，机械臂模拟人的腕指关节，旋转角度大，使手术操作更具有现实感，而且具有过滤震颤的机制，克服术者自身的局限，减少意外的发生。
由于其有极高的仿真性，外科医生操作时身临其境，学习曲线更短，没有腹腔镜经验也能迅速掌握[29]。
达芬奇机器人不仅为术者带来便利，对患者的安全性和疗效也得到了证实。
回顾性研究提示，达芬奇手术的短期疗效（包括手术安全性、术后并发症、住院时间等）与腹腔镜手术相当[30]，两者的无复发生存时间也基本相似[31]。
与预期不符的是，灵活的机械臂和立体视野并没有为外科医生缩短手术时间，甚至较腹腔镜手术时间长[32]，中转开腹率也与腹腔镜相似（ROLARR 研究）[33]。
但在低位直肠癌，机器人手术展现出更多优势。研究发现，与腹腔镜手术相比，机器人手术在经括约肌间直肠癌切除术，中途转开腹的比例更低[34][35]。
从腹腔镜到机器人，技术不断发展，但仍遵循相似的手术路径：经腹壁进行腹腔操作，经腹壁切口取标本。如何减少伤口成为外科医生思考的问题。以下几种手术方式应运而生：
经自然腔道微创外科手术 (natural orifice spectimen extraction surgery, NOSES) 。指使用腹腔镜器械完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术。
该手术与常规腔镜手术的区别在于标本经自然腔道取出，避免了腹壁取标本的切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕[36]。
经肛门全直肠系膜切除术 (transanal total mesorectal excision, TaTME)。是经自然腔道手术 (NOTES) 理念在直肠癌中的应用。
TaTME 术式打破传统自上而下的手术路径，从肿瘤远端的直肠自下而上进行手术，分离、取标本、吻合都可经肛完成，不留腹壁伤口。该术式克服了传统腹腔镜的不足，对于肥胖、骨盆狭小的患者具有更大优势。
TaTME 的疗效已逐渐得到证实，回顾性研究表明该手术与传统的腹腔镜手术相比，在标本质量、术后并发症方面没有明显区别，且由于其由远及近的手术路径，能够获得更好的远切缘[37]。
近年 TaTME 国际组织统计全球 23 个国家 66 个医疗中心登记注册的 720 手术病例，结果显示在对于 T1~T3 期的直肠癌，TaTME 的安全性和疗效均与腹腔镜相当[38]。
TaTME 手术也有局限。首先，手术难度大，外科医生的学习曲线长，难以大规模推广；其次，手术患者需经严格筛选，对于肿瘤过大、位置过低或过高、局部侵犯或肛门功能不良的患者没有优势；完全性的 TaTME 风险高，且无法探查腹腔，也没有遵循先处理血管的无瘤原则。
鉴于 TaTME 的疗效和优点，我国学者针对该术式制定了专家共识，规范和指导临床应用。共识建议，该术式仅在有条件的大型医疗中心开展，且仅限于中低位、体积较小的直肠癌。共识更加推荐腹腔镜辅助的 TaTME，因其能降低手术难度，增加手术安全性[39][40]。
经肛门内镜显微手术 (transanal endoscopic microsurgery, TEM) 对于早期 (T1) 没有淋巴结转移的直肠癌，经肛门行局部肿瘤切除，能够使患者免于根治手术的创伤。
该手术保留了正常的直肠解剖结构，患者术后排便功能、消化功能明显优于根治性手术[41][42]。
TEM 的疗效已得到证实，但手术的适应证应严格把握，目前仅适合用于 T1 期肿瘤。如术后病理提示为 T2 期，则应补根治性手术以降低肿瘤复发率[43]。
术前的准确分期对 TEM 手术极为重要。临床上应用超声内镜和 MRI 评估肿瘤局部浸润和系膜淋巴结受侵情况。
临床研究证实，术前使用超声肠镜能够提高这部分患者的生存[44]。但超声肠镜存在分期过度的问题，导致部分适宜患者接受根治性切除[45]。
总而言之，腹腔镜技术在治疗结直肠癌中，以提高患者生存和生活质量为目的，向着更广阔的应用范围和更加微创甚至无创的方向发展。
通过几十年来的努力，该技术的适应证已拓展至更多的患者群体，使他们享受到腔镜手术带来的优势。同时，器械和术式的创新，使外科手术进入虚拟现实的世界，最大限度地减少手术了创伤。
这些进步提高了患者术后的生活质量，减轻心理负担，能让他们更快地投入到正常生活当中。
联系客服
