上呼吸道感染（URTI）是各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称，包括普通感冒、急性病毒性咽炎或喉炎、急性疱疹性咽峡炎、咽结膜热和细菌性咽炎及扁桃体炎 1。对于 URTI 的治疗，包括中国在内的全球范围内都存在不恰当地使用抗生素的现象，容易延误甚至加重病情。不妨先看一个病例，或许能给我们带来启示：
【病例速览】患者男，37 岁。因声嘶、咽痛在外院静脉滴注抗生素 (药名不详) 1 个月无好转，以「喉炎」用中成药及口服抗生素 (药名不详) 加雾化吸入治疗仍无好转，改用亚胺培南西司他丁钠静脉滴注，并继续雾化吸入治疗 1 个月声嘶反加重。后在间接喉镜下见双声带前 1/2 灰白色伪膜，周围黏膜充血肿胀，伪膜涂片送镜检见大量真菌菌丝，考虑为不合理使用抗生素所致「喉真菌病」。立即停用抗生素，改用氟康唑静脉滴注。第 3 天声嘶好转，第 7 天症状消失，查喉黏膜光滑稍充血，声带活动正常，无伪膜生长，巩固治疗 3 天痊愈，随访半年无复发 2。
在上述病例中，滥用抗生素诱发和加重了真菌感染。因此，URTI 使用抗生素，需量「病」而行，权衡利弊，确定使用适应症后合理使用。
URTI 不合理使用抗生素：现状堪忧
抗生素的不合理使用不仅造成医疗资源的浪费，还会对人体造成不良影响，甚至死亡。美国疾病控制与预防中心（CDC）2013 年估计，美国每年约 200 万例感染由抗生素耐药的病原体引起，导致 23,000 例死亡 3。有文献报道，当给予患者 1 个疗程的抗生素，会改变人体肠道菌群长达 1 年 4。还有一项纳入了 1488 名使用抗生素的患者的研究发现，至少 1/5 抗生素使用者出现了与抗生素相关的不良反应 5。在中国，有证据表明从不同地区分离出的 90% 以上的肺炎支原体和肺炎链球菌对不同抗生素耐药 6，7,。2018 英国国立临床评价研究所（NICE）急性咽痛指南更新指出，在阿莫西林治疗后，由尿分离出的大肠杆菌对阿莫西林的耐药风险明显增加 8。
URTI：呼唤合理使用抗生素
在 URTI 的病因中，病毒感染占 70%～80%，细菌感染占 20%～30%，因此必须合理选择抗生素 1。我国 2018 版《急性上呼吸道感染基层诊疗指南》推荐，有外周血白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类等药物，根据病原菌选用敏感的抗菌药物 1。
2016 年 1 月，美国医师协会 (ACP) 和美国 CDC 联合发布了《成人急性呼吸道感染抗生素合理应用建议》（简称建议），为使用抗生素的提供了临床处方策略 9。该建议指出，呼吸道感染的咽炎患者如链球菌检测阳性，急性鼻窦炎患者如症状持续>10 天，严重症状或高热 (>39°C)、鼻腔流脓或面痛持续> 连续 3 天，症状持续加重>3 天，均可使用抗生素，普通感冒患者不使用抗生素 9。抗生素可帮助链球菌感染的咽炎患者缩短病程，预防急性风湿热或化脓性并发症，也给急性鼻窦炎患者带来一定的获益 9。
对于需要使用抗生素的患者，抗生素应该怎么用？《成人急性呼吸道感染抗生素合理应用建议》指出：
对于咽炎患者，如无青霉素过敏，可选择以下方法的其中之一：①口服青霉素 V 250 mg，每日 4 次或 500 mg，每日 2 次，治疗 10 天；②口服阿莫西林 50 mg/kg（最大量 1000 mg），每日 1 次，或 25 mg/kg（最大量 500 mg），每日 2 次，治疗 10 天；③肌肉注射苄星青霉素 G，单次剂量 1200000U。如有青霉素过敏，则选择其中之一：①口服克林霉素 7 mg/kg，每日 3 次（最大量 300 mg/次），治疗 10 天；②口服阿奇霉素 12 mg/kg，每日 1 次（最大量 500 mg），治疗 5 天；③口服克拉霉素 7.5 mg/kg，每日 2 次（最大量 250 mg/次），治疗 10 天 9。
对于急性鼻窦炎的患者，如无青霉素过敏，可选择以下方法的其中之一：①口服阿莫西林 500 mg 和克拉维酸 125 mg，每日 3 次，治疗 5～7 天；②口服阿莫西林 875 mg 和克拉维酸 125 mg，每日 2 次，治疗 5～7 天；③口服阿莫西林 500 mg，每日 3 次，治疗 5～7 天。如有青霉素过敏史，则选择以下方法的其中之一：①口服多西环素 100 mg，每日 2 次，或 200 mg 每日 1 次，治疗 5～7 天；②口服左氧氟沙星，500 mg 每日 1 次，治疗 5～7 天；③口服莫西沙星，400 mg 每日 1 次，治疗 5～7 天 9。
英国 2018 英国国立临床评价研究所（NICE）急性咽痛指南也给出了抗生素的使用策略：18 岁及以上成人首选口服青霉素 V 500 mg，4 次/日或 1000 mg，2 次/日，治疗 5～10 天。青霉素过敏或不耐受的，首选口服克拉霉素 250-500 mg，2 次/日，治疗 5 天，或者红霉素 200-500 mg，4 次/日，或者 500 mg-1000 mg，2 次/日，治疗 5 天 8。指南同时对上述药物剂量作出了 3 点说明：1、上述均为正常人群的使用剂量，特殊人群如肝功能不全、肾功能不全与妊娠哺乳期的正确使用剂量，需要参考英国国家处方集（BNF）；2、上述均指即释药物的口服剂量；3、孕妇如有必要治疗，首选红霉素。
另外值得注意的是， 2018 年 10 月欧洲药物警戒风险评估委员会（PRAC）认为氟喹诺酮和喹诺酮类抗生素具有致残和潜在持久的副作用，建议限制氟喹诺酮和喹诺酮类抗生素的使用，注意非细菌和轻微感染不必使用喹诺酮类 10。
总结
URTI 是呼吸系统的常见疾病，在临床实践中，抗生素处方不合理的现象普遍存在，由此带来医疗资源的浪费和抗生素耐药性的产生。URTI 的治疗需要量「病」而行，根据患者的症状体征、生化检查、病原学检查等结果，决定 URTI 的抗生素治疗策略，是避免抗生素滥用的最佳途径。
参考文献
1. 呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 急性上呼吸道感染基层诊疗指南（实践版·2018）[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(5):427-430. https://mp.weixin.qq.com/s/gAOCVzPbgVuCCml2 hxf8KA
2. 卢东洪, 安慧琴, 陈红跃. 滥用抗生素致喉真菌病 3 例 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2004, 18(6):376-376.
3. http://www.cdc.gov./drugresistence/threat-report-2013/（点击可跳转）
4. Rashid M U, Zaura E, Buijs M J, et al. Determining the Long-term Effect of Antibiotic Administration on the Human Normal Intestinal Microbiota Using Culture and Pyrosequencing Methods.[J]. Clinical Infectious Diseases, 2015, 60 Suppl 2(suppl_2):S77-84.
5. Tamma P D, Avdic E, Li D X, et al. Association of Adverse Events With Antibiotic Use in Hospitalized Patients.[J]. JAMA Intern Med. 2017, 177(9):1308-1315.
6. Liu Y, Ye X, Zhang H, et al. Characterization of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolated from children in Shanghai, China[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2010, 67: 355-58.
7. Zhao F, Liu G, Wu J, et al. Surveillance of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae in Beijing, China, from 2008 to 2012[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2013, 57: 1521-23.
8. NICE. NICE guideline [NG84]：Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. NICE guideline Published: 26 January 2018 nice.org.uk/guidance/ng84.
9. Harris A M, Hicks L A, Qaseem A. Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention[J]. Annals of Internal Medicine, 2016, 164(6):425-434.
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