厚朴生姜半夏甘草人参汤
出自《伤寒论.辨太阳病脉证并治》篇。主治“发汗后,腹胀满者。”由“厚朴(炙,去皮)半斤、生姜(切)半斤、半夏(洗)半斤、甘草(炙)二两、人参一两”组成。“五味,以水一斗,煮取三升,去渣,温服一升,日三服”。
实践中,真正用本方治太阳病发汗后所致的脾虚气滞腹胀满证的机会并不多,但并不意味着该方已失去了实际意义。因该方具消胀除满、补泄并行之功,凡病机与之相同的证候,无论成因为何,皆可用之,并能收到较好的疗效。前代医家对此早有体验,正如周凤歧所说:“遇脾虚作胀者,辄借用之。而脾虚夹积,泄泻不节,投之犹有特效。”王孟英还特别指出:“古今治霍乱者,从未论及此方,余每用之以奏奇迹。”其实,不少治疗脾胃不和、中焦气机升降失调的效方,亦多从此方化裁而来。现今用以治疗急性或慢性胃炎、肠扭转、胃肠道外科手术后、慢性消化不良、胃肠功能失调等症,而见脾虚气滞作胀者,只要用之得当,加减得宜,都能收到满意的效果。
厚朴生姜半夏甘草人参汤选药非常精当
制方十分严谨,配伍颇具深意。方中君以味苦性温之厚朴,善于下气行散,除胃中滞气而燥脾,泄满消胀最宜;臣以辛温之生姜、半夏,前者宣散通阳,行胃中滞气,后者开结豁痰,降胃中逆气,两者与厚朴为伍,苦降辛开,温阳行气,使泄满消胀作用更强。但因所治之胀满乃脾虚气滞所致,若只消不补,则脾气难复,邪气易于复聚,故佐以甘草补气益脾,兼调和诸药;由于甘草补中之力较弱,故使以少量人参增强其作用,如此配伍,对脾虚气滞之腹胀满,则能收消而不伤,补而不滞之功。然而,本方若不通过临床实践,实难以体会它的妙用。
回忆余在随师侍诊时,曾见一患腹胀满者,诸医或消或补,治经月余,竟不见效。改请业师诊治。断为脾虚气滞之胀满,投以该方,服两剂病即获愈。余见前医所处之方,亦有与本方相似者,何以无效,久思不得其解,遂请教业师。师云:“此方之用,贵在药味用量的比例上,因其方中厚朴、生姜、半夏用得太轻,人参用得反重,并增入了壅滞之白术,如此本末倒置,岂能获效?要想掌握经方之用,仲景制方之理,不可不究。”余从此始有所悟,在临床工作中,凡遇脾虚气滞之胀满证,皆本此原则,经治不少病例,确有得心应手之妙。有阎某之小儿患腹泻,服西药止后发生腹胀,中西医久治不愈,遂来求余诊治。察其腹胀满如鼓,弹之声浊,全身肿胀,压之随按随起,不显凹陷,倦怠食少,大便不爽,苔白浊腻,舌质淡红,脉沉缓乏力。据此脉证分析,患儿初起当系伤食泄泻,因泻止后肠中食滞浊物未去,致使脾运不复,气机壅滞,方有此变。属实中夹虚之候,其机正与厚朴生姜半夏甘草人参汤证相同,惟气滞较甚而已。取原方用量1/10,各药比例不变,少加腹皮、陈皮,增强理气化湿、泄满消胀之力。次日复诊,谓服药不久泻下不消化之稀臭大便甚多,腹胀满及全身肿胀随之渐消,并思饮食。药已中病,续服一剂,改用异功散加味而安。
临床实践证明,本方对脾虚气滞之腹胀满,确系消补兼施之良剂。
若能巧施化裁,使“病皆与方相应者,乃服之,”必有良效。一般而言,兼表者加苏叶、藿香;兼胃热吐逆者加黄连、苏叶;气滞较甚者加腹皮、陈皮;兼食滞者加焦三仙、砂仁;兼中阳不足者加干姜、荜拨;兼痞者加枳实、白术;兼胸胁胀满者加青皮、香附;兼气逆而痛者加吴茱萸、官桂;兼血瘀者加莪术、赤芍;兼便秘有热者加枳实、大黄;若气虚不明显者可酌减人参,反之可酌加其用量。
总之,本方为清补兼施之良剂,仲景虽为“发汗后,腹胀满”而设,然有是证则用是方,只要是脾虚气滞所致之腹胀满,用之皆有良效。
但应注意:
(1)本方是为脾气受伤、运转失常所引起的腹胀满证而设,并不能通治其它腹胀满证。就以《伤寒论》来说,全书涉及到腹满辨治的原文便有26条之多,其中寒热虚实之证俱有,病机非常复杂,治法亦因之而异,千万不能混淆。
(2)脾虚气滞之胀满,亦应辨明“虚”与“滞”的主从。以虚为主者,多微满而不胀,自应以补虚为主,佐以理气;以滞为主者,多满而且胀,又当以消为主,佐以补虚。本方厚朴、生姜、半夏用量较大,人参、甘草用量较小,显然是以消为主,以补为辅。明乎此,则可得心应手地扩大本方的应用范围。
厚朴生姜半夏甘草人参汤治下午腹胀吃不下晚饭
组成用法:厚朴10~15g、生姜10~25g、半夏10~15g、炙甘草3~6g、人参3g。水煎,分三次服。[方证] 1.腹胀满,饮食不佳,精神疲惫,肢软无力。2.苔薄白,脉缓。[现代应用] 以腹部胀满为主诉的疾病,如慢性胃炎、胃扩张、功能性消化不良、过敏性肠炎,妊娠恶阻等。
[经验参考] 本方主治“发汗后,腹胀满者”。经文叙述十分简练。仲景仅给出“发汗后,腹胀满”六个字,但其义甚广。
细析如下:“发汗后”三字在《伤寒论》的条文中非常多见,表面上是讲误治,实际上一是说明病人有体虚的存在,二是提示致虚之由。此处“发汗后”则是说明“腹胀满”的来路和诱因。我们在分析的时候不能仅仅停留在“发汗后”的表层意义上,要抓住虚证的实质而加以引申。由此推演,泄后、吐后、术后、产后等虚性体质都有应用本方的机会。
《伤寒尚论篇》说“移此治泄后腹胀,果验”。《张氏医通》说“治胃虚呕逆,痞满不食”。再者,本方证所见虚证不可局限在便溏、神疲症状上,还可表现为食后腹胀、食后欲寐、矢气频频无臭味、肠呜常作、大便虽成形但次数多或排便不畅、平时食凉物便溏或便意感强等。“腹胀满”又该如何理解?仲景讲的腹的范围指“从心下至少腹”(《伤寒论》137条),这一区域即指从剑突下、左右两肋弓缘以下,自至耻骨联合、左右腹股沟以上的区域,相当于现代医学的全腹范围。
满,在《说文解字》中有两个涵义,—是“满”通“闷”,烦闷是主观感觉,二是盈溢、充盈之义,是客观征象,看上去膨大、饱满。《用方经验》说本方证“心下不坚满,而膨满者”。
胀,皮肉臌胀,是客观体征,《灵枢胀论》:“夫张者皆在脏腑之外,排脏腑而郭胸胁,张皮肤,故命日胀”。可见胀从望诊可得知,切诊按腹时可感到腹壁的抵抗增强,但不痛,也不硬实。此证胀满不同于理中汤类方证,其腹虽胀,外观并不见满,按之柔软,不作痛,即痛也很轻微,且喜按压,舌无苔或稍有薄白苔等;也不同小陷胸汤或大黄类方证,彼腹坚硬,拒按而痛,舌苔黄厚或滑腻。
由此可见,奉方所主为体质虚弱者出现的腹胀满。
如《岳美中医案集》载一男,患腹胀症,自述心下胀满,日夜有不适感,是属虚胀症。投以厚朴12g,生姜9g,半夏9g,炙甘草6g,党参4,5g,经复诊1次,未易方而愈。朱进忠治一日。岁男性,腹胀大膨隆,但按之尚柔软,前额、耳壳、四肢均冷,舌质淡,苔薄白而润,脉沉细弱几近于绝。处方:厚朴25g,人参10g,半夏15g,炙甘草9g,生姜10g。服药一剂,8小时内,大便行,腹胀减,呕吐止,精神增,食纳稍进,继服3剂愈(《中医临证经验与方法》)。
山田光胤将本方的应用概括为:
一、用于胃的蠕动和胃液分泌极度低下、腹中气与水停滞、心下腹部胀痛,饮食即吐,大便不通之证。
二、用于发汗、下利、中风、腹部手术之后易引起的胃下垂、胃扩张、肠胀气、急性胃肠炎、急性吐泻等。
三、本方可转用于脑溢血或胃切除术后的食物在消化道通行障碍等(《汉方处方应用的实际》)。本方重用厚朴,且将其置于方名之首,可知当为君药。编者用厚朴时多注重舌诊,一般来说,舌象多见苔厚腻或白滑,如舌瘦、红,少苔或无苔,舌面干燥者,虽有腹胀满,也要慎用本方。本方常与四君子汤、理中汤、二陈汤、平胃散、半夏厚朴汤等合方使用。
本方的配伍特点是行气药和补气药并用,可知所主之证是虚实夹杂证。方中行气药和补气药之间的用量比例颇有讲究,重用厚朴、生姜、半夏,理气降逆消胀,轻施甘草、人参以补虚扶正,成“七消三补”之剂,其证亦为实多虚少。《
伤寒名医验案精选》载陈慎吾治一人,患腹胀,一医处以厚朴生姜半夏汁草人参汤,服后腹胀依然,陈老认为处方恰当,但剂量不适。原方不变,只将厚朴由9g增至18g,党参、炙甘草由9s减至3s,服后其胀立消。然而,临床应用足活的,不足一成不变的。使用本方要针对不问的病情灵活调整消补比例,既可以为“七消三补”,也可以为“消补各半”,甚至“三消七补”。本方厚朴用量为八两,人参用量为一两,两者之比为8:1。
但人参再少也并非可有可无,这是虚胀的治疗原则!对此,李克绍先生有深刻的见解。他说:“消食宽胀药,只有在胃肠消化功能还不算太虚的情况下,才能发挥消化饮食的作用。如胃肠虚弱的程度已很重,那只能先健补脾胃,不能奢想撇开胃肠的作用,只靠一包神曲、麦芽就能把所进的食物消化掉。相反地,在胃肠功能极为衰弱的情况下,这些药非但不能消食,而且还能消耗胃气”(《胃肠病漫话》)。
[原文点睛] 发汗后,肢胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66)
厚朴半斤(炙、去皮)、生姜半斤(切)、半夏半斤(洗)、甘苹;两(炙)、人参一两。
上五味,以水一升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
[注论精选] 尾台榕堂:
治霍乱吐泻之后,腹犹满痛,有呕气者。所谓腹胀满者,非实满也(《类聚方广义》)。成无己:吐后腹胀与下后腹满皆为实,言邪气乘虚入里为实。发汗后,外已解也。腹胀满知非里实,山脾胃沣液不足,气涩不通,壅面为满,与此汤和脾胃而降气(《注解伤寒论》)。钱天来:此虽阴气已伤,因未经误下,故虚中有实。以胃气末平,故以厚朴为君,生姜宜通阳气,半夏蠲饮利膈,故以为臣。参甘补中和胃,所以益汗后之虚耳(《伤寒溯源集》)。
肚子胀,晚上胃口不大好。早上到中午不胀,到了下午就很胀,吃不下东西啊?这是典型的脾阳虚,子时一阳生,所以早上到中午身体得天之助还可以周旋,午时一阴生下午阴气重,加上午餐会加重脾胃的负担,导致晚餐吃不下去了。这个理论是郝万山教授讲伤寒论里讲到的,我的印象很深刻。
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