医学文献中已有大量报道描述了血管内大B细胞淋巴瘤被背景中炎症所掩盖、或被误判为原发的上皮性肿瘤、间质性肿瘤，这也与前述该肿瘤的多变是一致的。还有病例报道描述了血管内大B细胞淋巴瘤发生于其他肿瘤或病变内的情况，如脑膜瘤、胃肠道间质瘤、良性甲状腺结节、血管瘤、硅胶乳腺假体炎症反应、肾细胞癌、其他原发肿瘤或反应性病变等。这种碰撞表现的情况下，血管内大B细胞淋巴瘤为偶见。偶见与上述情况相反的相似，具体如原发炎症病变背景下血管内反应性淋巴组织增生类似血管内大B细胞淋巴瘤。有一例刮宫内膜诊断为子宫内膜炎、其中反应性血管内“淋巴母细胞”类似血管内大B细胞淋巴瘤的病例，但免疫组化证实为CD3阳性的T细胞而非B细胞，但未见其他免疫表型异常或T细胞受体异常。因此，总体而言，血管内大B细胞淋巴瘤诊断中的三个陷阱为：血管内大B细胞淋巴瘤被其他病变所掩盖、其他病变类似血管内大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤类似其他病变。血管内大B细胞淋巴瘤被其他病变掩盖，可发生于伴有炎症细胞浸润的情况下，具体可以是单发的血管内大B细胞淋巴瘤同时合并其他病变，也可以是主要病变背景中偶见血管内大B细胞淋巴瘤。评估主要病变的时候当然一定要注意预料之外的病理表现，但是也要考虑到漏诊偶见肿瘤的几率与病变的显著程度高度相关。血管内大B细胞淋巴瘤的显著程度不一，很多因素可以影响组织学检查中的检出。比如，主要为宫颈鳞状上皮异型增生、背景伴致密淋巴细胞浸润的情况下，可能很难识别出偶发的血管内大B细胞淋巴瘤。脑膜瘤、胃肠道间质瘤、血管瘤中偶见血管内大B细胞淋巴瘤的情况下，背景中可能并无致密炎症，就不太可能漏诊。图1. 一例宫颈高级别上皮内病变、累及颈管腺体，同时伴有反应性的慢性炎症细胞浸润。高级别上皮内病变区域。本例高级别上皮内病变区域紧邻非典型血管内淋巴细胞区域，相关结果高度可疑血管内大B细胞淋巴瘤，但不能完全排除反应性病变可能。图2. 宫颈组织内境界清楚、致密排列的非典型血管内淋巴细胞灶，与间质内弥漫性的反应性慢性炎症细胞浸润形成鲜明对比。高倍镜下，血管内非典型淋巴细胞为形态单一、均匀增大的细胞，染色质粗糙，可见显著核仁。显著炎症背景中诊断血管内大B细胞淋巴瘤的关键，在于低倍镜下识别出生长方式、并与癌侵犯的脉管进行比较。血管内大B细胞淋巴瘤时，恶性淋巴细胞局限于血管腔内，细胞排列致密，但有时黏附性差。发现有特征性结构时，可加做免疫组化检测。不过，部分病例中，血管内大B细胞淋巴瘤在组织切片中可能仅局灶存在，从而限制了免疫组化及分子检测的应用。此外，如果临床是无症状患者、或者患者表现不典型，可能也会增加诊断难度。图3. 发生于宫颈的血管内大B细胞淋巴瘤，非典型淋巴细胞CD20阳性（A，箭头所示）；CD10阴性，但背景中宫颈间质有非特异性着色（B）。非典型淋巴细胞同时表达MUM1（C）；Ki-67增殖指数高于90%（D），与背景中的宫颈间质形成鲜明对比。血管内大B细胞淋巴瘤显著累及器官系统时也可类似其他病变，如急性炎症、感染、神经性病变、缺血性病变，具体可表现为皮疹、胆囊炎、肠梗阻、脑血管意外。血管内大B细胞淋巴瘤导致的症状、体征、实验室检查结果异常尤其与受累部位相关。因此血管内大B细胞淋巴瘤完全可以出现在常规手术标本、并在这类组织学切片中发现和确诊。也正是因为这种情况，所以仔细的大体检查并注意合理取材非常关键，尤其大体和组织学检查与临床情况不符时。血管内大B细胞淋巴瘤类似其他病变主要见于两种情况：反应性病变，原发部位（如淋巴结）淋巴瘤的血管播散；前者是非肿瘤性炎症细胞浸润、但具有非典型的血管内大B细胞或T细胞，具体如多个器官部位的淋巴瘤样病变，文献中已有诸多描述，但一般并不会仅以血管内受累为特点。的确仅累及血管内的非典型或反应性淋巴细胞表现的病例，主要是T细胞来源，且以皮肤病例为主。这也是诊断陷阱之一，因为临床可疑为血管内大B细胞淋巴瘤的病例一般做皮肤活检。对于这种情况下血管内细胞性质的判定来说，免疫组化及其他辅助检查非常关键。原发部位淋巴瘤血管播散的情况下可能诊断难度更大。淋巴瘤的血管播散并不少见，毕竟这是一种肿瘤性病变。这种情况下需要结合影像学是否有其他病变、结合临床信息、病变处广泛取材，都有助于确定是否为血管内大B细胞淋巴瘤。某些临床特征会提示并非血管内大B细胞淋巴瘤，如广泛淋巴结肿大。血管内大B细胞淋巴瘤累及淋巴结当然也是可能的，但极为罕见。如果取材有限、且仅见血管内恶性淋巴细胞的情况下，当然要由病理医师做出判断，因为有限的标本可能无法代表病变全貌，此时可能仅能做出非明确诊断。图4. 本例为淋巴结肿大患者腹腔内淋巴结活检标本，血管内可见体积增大的淋巴细胞，免疫组化这些细胞表达CD20。图5. 本例患者为腹腔内淋巴结肿大、融合，随访期间切除标本，图示片状恶性淋巴细胞，血管内及非血管内均有分布；免疫组化CD20阳性（B），CD34显示血管内皮（C），很好的显示了部分恶性淋巴细胞的血管内分布。
Davis JW, Auerbach A, Crothers BA, et al. Intravascular Large B-Cell Lymphoma. Arch Pathol Lab Med. 2022;10.5858/arpa.2021-0165-RA. doi:10.5858/arpa.2021-0165-RA
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