USCAP 2022会议围绕乳腺纤维上皮性肿瘤病理研究进展，共有8项研究报道，其中口头报告（Platform）3项，壁报展示（Poster）5项，重点聚焦乳腺叶状肿瘤分级的困惑、纤维上皮性肿瘤表型及分子特征的异质性两个热点问题，本期将由中山大学附属肿瘤医院孙鹏教授、首都医科大学附属北京中医医院张红凯教授、昆明医科大学附属第一医院杨莹教授精选相关的研究摘要进行简介和评述。
（1）乳腺叶状肿瘤分级的困惑
WHO乳腺肿瘤分类（第5版）根据6种组织学特征：肿瘤边界、间质细胞密度、异型性、核分裂、间质过度增生、异源性成分，将叶状肿瘤（PT）分为良性、交界性和恶性。然而，在临床病理诊断工作中，部分叶状肿瘤的分级具有挑战性，其原因往往在于上述6种组织学特征未能完全匹配其分级，这种情况的发生常常导致了不同病理医生对叶状肿瘤分级存在差异。
Stuart Schnitt团队的研究纳入共227例PT，依据WHO乳腺肿瘤分类（第5版）中用于叶状肿瘤分级的6种组织学特征，对每例PT的6个组织学特征进行分类，统计分析所有特征都来自同一类别以及特征跨越超过1个类别的案例数。
研究结果发现，仅有36.6% PTs表现为所有6种形态学特征均来自同一类别，这部分PTs依据现行WHO标准很容易进行分类，其中包括良性61例、交界性13例、恶性9例。但其余的64.4% PTs表现为具有两个或两个以上类别之间的组织学特征的重叠，约30%表现为良性与交界性的组织学特征重叠，25.6%表现为交界性与恶性的重叠，5.7% PT甚至同时具有三个类别的特征。
尽管第5版WHO乳腺肿瘤分类已有建议对具有恶性和交界性组织学特征重叠的PT可归为交界性PT，但对于约30%具有良性和交界性组织学特征重叠的PT应该如何恰当分类仍存困惑，其原因可能在于目前PT分类标准所依据的6种不同组织学特征在诊断实践中孰轻孰重、孰先孰后、权重分配如何仍有待进一步探索。
WHO乳腺肿瘤分类（第5版）提到诊断恶性PT需具备以下所有特征：浸润性边界、细胞密度高、间质过度增生、显著的核异型性、核分裂超过10个/10HPFs。如上述特征部分存在，则可归类为交界性PT，而存在脂肪肉瘤样恶性异源性成分亦不应诊断为恶性PT。Miralem Mrkonjic等通过回顾152例恶性和交界性PTs探讨新版WHO标准对叶状肿瘤分类的影响。该研究纳入的79例交界性PT中17例具有随访信息且无一出现疾病进展。73例既往诊断为恶性PT的病例中，12例（16.4%）因缺乏所需的所有形态学特征而被重新归类为交界性PT，其中3例核分裂<5/10HPFs，2例核分裂5-9/10HPFs，7例表现为间质过度增生，6例存在恶性异源性成分，其中1例患者虽然仅具有1个必要特征（核分裂>10个/10HPFs），但却发生了远处转移。其余61例恶性PT中仅有1例核分裂5-9/10HPFs，54例表现为间质过度增生，23例存在恶性异源性成分，11例具有随访信息的患者中，3例发生远处转移，1例出现局部复发。
按照新版WHO标准，尽管个别病例不能满足诊断恶性PT的所有形态学特征，但其仍能表现为侵袭性恶性生物学行为。因此，现行的交界性和恶性叶状肿瘤的分级标准仍有待进一步验证和优化。
Puay Hoon Tan团队认为乳腺叶状肿瘤分级的困惑和观察者间差异很可能是来自于病理医生认为分级标准中不同组织学特征对诊断的贡献或权重是不一样的。由此，研究团队设计了一项在线问卷调查，涵盖20个涉及叶状肿瘤分级标准应用的问题，共有来自29个国家的213名病理医生参与该项调查研究。
54%受访病理医生每年报告10-50例PT。受访者认为诊断PT的关键标准是：间质细胞密度增加（84%）、间质过度增生（77%）、核分裂（68%）、异型性（62%）、分叶状结构（59%）、导管周围间质聚集（58%）和异质性（34%）。受访病理医生认为PT重要的分级指标包括：核分裂（55%）、间质过度增生（54%）、异型性（51%）、间质细胞密度增加（41%）和肿瘤边界（38%）。49%医生仍会诊断恶性PT即使肿瘤未能满足所有不良特征。常见的异源性成分包括：脂肪肉瘤（28%）、软骨肉瘤（26%）、骨肉瘤（17%）、横纹肌肉瘤（9%）。31%受访病理医生不知道PT内出现脂肪肉瘤成分不足以作为诊断恶性PT的标准。43%受访病理医生遇到过叶状肿瘤合并上皮性恶性肿瘤的病例。35%曾报告过转移性PT，80%为梭形细胞肉瘤。52%受访病理医生在诊断PT时没有常规使用免疫组化的习惯。
对于疑难病例，89%受访病理医生采用“富于细胞性纤维上皮性病变（FEL）”的诊断名称。对具有分叶状结构（但缺乏PT其它特征）的FEL，45%医生诊断为纤维腺瘤（FA），35%诊断为FEL，17%诊断为PT。59%认为临床影像学表现具有辅助诊断价值。68%认为年龄（≥40岁）对判断FEL是FA或PT很重要。在幼年型FELs中，间质细胞密度增加（83%）、分叶状结构（52%）和核分裂（41%）更为常见。34%认为鉴别富于细胞性FA和PT具有挑战性。54%受访病理医生认为由于叶状肿瘤分类标准具有一定的主观性，导致对于诊断交界性PT存在问题。
研究团队认为，在用现行的分级标准来评价具有连续疾病谱的PT时，常常会出现不同病理医生对诊断标准解释和理解不同的情况。PTs也常出现瘤内的异质性。富于细胞性FELs和幼年型FELs也可能具有“灰色地带”的特征。这些问题和挑战也可以作为未来优化分类工作的框架。
纤维上皮性肿瘤是一组具有异质性的肿瘤，其包含了从良性纤维腺瘤（fibroadenomas, FA）到恶性叶状肿瘤（phyllodes tumors, PT）的谱系。富于细胞性FA和PT的鉴别是在日常诊断工作中的难点，尽管近年研究已发现FA和PT存在部分基因如MED12, RARA等突变频率的差异，但其分子变异的全景仍未清楚。Xiaomo Li等对FA（n=4）、富于细胞性FA（n=9）、良性PT（n=8）、交界性PT（n=7）及恶性PT（n=4）提取总RNA进行750个肿瘤相关基因的检测。基因集分析结果显示，基质重塑、细胞增殖、缺氧、血管生成和PI3K-Akt通路相关基因在恶性PT呈高表达，而在交界性PT、良性PT和FA中表达较低。良性PT、富于细胞性FA和FA的基因表达谱非常相似，在良性和交界性PT之间存在轻微差异。恶性PT的巨噬细胞丰度评分和CCL5显著高于其它纤维上皮性肿瘤。这些基因表达谱数据有助于提高对乳腺纤维上皮病变的发病机制和分类的认识，以便采取更合适的临床管理策略。
尽管恶性叶状肿瘤少见，但临床上具有侵袭性强、易于转移的特点，故预后较差。近年研究发现MED12、TERT、RARA致病突变在乳腺纤维上皮性肿瘤发生、发展及恶变过程中扮演重要角色。但对于恶性叶状肿瘤患者而言，这些致病突变的存在与否及相应蛋白表达的情况与临床病理、预后特征的相关性仍属未知。由此，Puay Hoon Tan团队收集83例恶性PT，通过免疫组化（n=83，组织芯片）和二代测序（n=28，16-gene panel）观察蛋白和基因表达与恶性PT患者临床病理特征及生存预后的关系。
研究结果显示，恶性PT中突变频率最高是TERT（57.1%）和MED12（50.0%），17.9%存在RARA突变，MED12和RARA突变密切相关（p=0.041）。TERT蛋白在间质细胞核高表达与患者年龄较小（p=0.008）、缺乏间质过度增生（p=0.032）及低核分裂活性（p=0.006）相关，TERT蛋白在间质细胞浆高表达亦与低核分裂活性（p=0.011）有关。RARA蛋白在间质细胞核高表达与缺乏间质过度增生（p=0.013）及存在恶性异源性成分（p=0.015）显著相关。RARA蛋白在间质细胞浆高表达也与缺乏间质过度增生相关（p=0.016）。生存分析结果显示，间质细胞浆高表达TERT的患者具有较短的无转移生存时间（MFS）和疾病相关生存时间（DSS）。间质细胞核高表达TERT的患者MFS 更长。多因素分析显示，间质细胞浆TERT高表达可作为提示患者预后不良（更短DSS和MFS）的独立预测因子。MED12与恶性PT患者的临床病理特征及生存预后均无显著相关，此外MED12, TERT和RARA三者的突变状态和免疫组化的蛋白表达也无显著相关性。
目前对于叶状肿瘤的临床治疗大多以手术为主，放、化疗获益尚存争议。此外，叶状肿瘤是否存在与FDA获批靶向治疗药物相关的敏感突变（如PIK3CA, BRCA1/2, ERBB2等）也是临床和病理医生关注的问题。
Puay Hpon Tan团队收集来自亚裔患者的20例PT（6例良性、9例交界性和5例恶性）的FFPE标本进行基于核酸捕获的测序分析，包括572个基因的DNA panel和91个基因的RNA panel。叶状肿瘤携带的高频突变有MED12（75%）、KMT2D（70%）、TERT启动子（55%）、FLNA（50%）、NF1（50%）、ERBB4（50%）。9例PTs（45%）检测出PIK3CA突变，包括p.R108S、p.R770L、p.L92I、p.W1051L以及其它变异，主要为交界性（6/9，67%）和恶性PTs（2/9，22%）。与野生型PIK3CA肿瘤相比，具有突变型PIK3CA的PTs突变负荷较高（p<0.001），BRCA1（89% vs 0%，p<0.001）、BRCA2（78% vs 9%，p=0.001）、ERBB2（78% vs 27%，p=0.024）、EGFR（67% vs 0%，p<0.001）、MTOR（89% vs 9%，p<0.001）突变频率较高。PIK3CA突变与患者年龄（p=0.069）、肿瘤大小（p=0.220）和核分裂（p=0.587）之间无显著相关。在所有样本中均未检出RNA融合和显著的微卫星不稳定性。
该研究通过靶向测序揭示了PTs的基因异质性，并提示可能参与PT发病机制的多条信号途径。后续研究需要进一步明确体细胞突变对肿瘤形态和生物学行为的影响，以及它们作为已获批靶向治疗候选标记物的潜在适用性。
乳腺纤维上皮性病变（FEL）包括乳腺纤维腺瘤（FA）和叶状肿瘤（PT）。在一些儿科患者中，多发性FEL可能同时或异时发生。Puay Hpon Tan团队回顾性分析多发性FEL的组织学形态和基因组变异特征，以期阐释其发生机制以及为探索合适的临床干预处理提供依据。研究团队从8名患者共收集18例FEL纳入本研究，其中14例（78%）为普通型FA，3例（17%）为幼年型FA，1例（5%）为良性PT。12例FFPE样本行50-gene panel测序分析，6例FFPE样本行16-gene panel测序分析。
在入组的8个患者中，每个患者均有2-4个病灶（平均：2.25个，中位：2个）。7个患者是异时性发生，1位（12.5%）患者是同时出现2个病灶。病灶大小为1.2-5.5cm（平均：2.73cm，中位：2.6cm）。所有病变边界清晰、光滑，大多数病例有不超过2个核分裂象，无病理性核分裂。测序结果显示这些FELs具有MED12（50%）、RARA（17%）、FLNA（11%）、KMT2D（11%）、KMT2C（6%）、EGFR（6%）和STAT3（6%）突变。在6个具有异时性发生（非复发性）的FEL患者中，5个患者各个病灶间具有各不相同的基因变异或者MED12的不同密码子的突变。仅在1个具有复发性FEL患者的原发和复发的病灶中都检测出相同的MED12错义突变（c130G>A），在复发病灶中还检测出RARA无义突变（c940C>T）。此外，在1例复发性FA患者中检测出KMT2C突变，而该患者1年前在相同位置切除的幼年型FA则检测出STAT3突变。两个同时发生的病灶中每一个都可检测到MED12和RARA突变。MED12突变与间质细胞密度（p=0.346）、间质细胞异型性（p=0.229）和管内生长方式（p=0.825）无显著相关。
儿童乳腺肿瘤发病率低，复发性纤维上皮性肿瘤更为罕见，而相关的分子改变研究相对较为匮乏。本研究提示了MED12突变在儿童FEL发生过程中起着关键作用，但并未发现多发性FELs具有独特的分子特征，后续需要扩大样本量进行更大规模的研究，尤其需要关注复发性FELs。
作者简介
孙鹏
副主任医师 博士 硕士生导师 中山大学肿瘤防治中心 病理科
中国抗癌协会肿瘤病理学专业委员会乳腺学组委员
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会肿瘤多学科诊断协作组委员
中国医学促进会乳腺疾病分会青委会委员
广东省临床医学学会病理学专业委员会委员
广东省医疗行业协会乳腺肿瘤内科管理分会委员
广州抗癌协会病理学与分子诊断专业委员会常委兼秘书
以第一/通讯作者在Cancer Lett, Mod Pathol, Cancer Commun, EBioMedicine 等期刊发表论文十余篇
主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广东省医学科研基金、中山大学青年教师培育项目等
张红凯
医学博士，主任医师，首都医科大学附属北京中医医院病理科主任
中国超微分子病理学会委员
北京市中医药学会病理分会副主任委员
北京市病理学会消化学组委员
杨莹
医学博士，硕士研究生导师
昆明医科大学第一附属医院病理科副主任医师
中国抗癌协会肿瘤病理专委会乳腺学组委员
中国研究型医院学会超微与分子病理学专委会委员
云南省医学会病理学分会乳腺学组副组长
云南省医师协会病理科医师分会委员
云南省抗癌协会肿瘤病理专委会委员
云南省病理质量控制中心秘书
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