非渐进性坏死性肉芽肿（一）
环状弹性纤维溶解性巨细胞肉芽肿
环状弹性纤维溶解性巨细胞肉芽肿此前称为O’Brien光化性肉芽肿，其特点为长期日光照射部位的较大环状斑块，如头颈部、胸部、上臂。斑块中央呈色素减退、萎缩表现，边缘红斑状。
环状弹性纤维溶解性巨细胞肉芽肿可类似光化亚型的环状肉芽肿。不过前者并无结缔组织渐进性坏死，中央完全没有弹力纤维，存在显著的吞噬表现，病变主要位于真皮中部，都表明这是一种独特病种。
环状弹性纤维溶解性巨细胞肉芽肿的典型组织学特征为中央区弹力纤维接近没有或完全缺失，可通过弹力纤维染色证实。也可见水平分布的胶原束、周边有数量增多的弹性物质。这类分带结构之间，有呈间质型浸润或栅栏状的肉芽肿性组织细胞。也可见显著、且主要为杂乱分布的多核巨细胞，部分有吞噬的灰蓝色弹力纤维束。和环状肉芽肿的一个重要鉴别点就是黏液并不明显。多核细胞内可见星状小体。
图6. 环状弹性纤维溶解性巨细胞肉芽肿。
结节病
结节病是一种病因未明的多系统肉芽肿性病变，其特点为非干酪样坏死性上皮样肉芽肿形成。肉芽肿可发生于任何器官，并导致正常组织结构及功能的继发性破坏。该病好发年龄有双峰特点，即25-35岁的年轻成人和45-65岁的中年人。该病发生率及严重程度在非洲裔美国人更为严重。
结节病最常累及的器官是肺和肝脏，约三分之一的患者有皮肤受累。尽管结节病可以仅有皮肤受累，但皮肤一般是几个受累器官中最先表现的。根据组织病理学特征，结节病的皮肤表现分为特异性和非特异性两组，后者即反应性病变。结节病特异性病变即肉芽肿形成的病变，具体有斑丘疹样结节病（特点为多见于面部、颈部、躯干、四肢的对称性红色至棕色斑块）、冻疮样狼疮（特点为沿着鼻缘、颊部及耳部分布的珠状丘疹、结节或斑块）、纹身结节。反应性病变即非肉芽肿形成的病变，具体如红斑性结节。
组织学上，累及皮肤的结节病典型情况下表现为界清的肉芽肿，由于这类肉芽肿周边淋巴细胞极少而被称为“裸”（naked）肉芽肿。这类肉芽肿无坏死或极轻微坏死，巨细胞数量也很少；不过，陈旧性病变可能巨细胞数量会较多。巨细胞内可能会有星型小体或Schaumann小体，但这类小体并非结节病所特有。部分结节病可有坏死性肉芽肿，此时可能会与其他坏死性肉芽肿性炎症（如结核）混淆。这种情况下必须结合微生物培养结果并加做特殊染色排除感染性病原体。
图7. 结节病
（A）红色至棕色的丘疹及斑块；（B）沿着鼻缘分布的串珠状丘疹及斑块。（C）低倍镜下，结节病表现为真皮深部界清的肉芽肿；（D）中倍镜下，结节病中典型的“裸”肉芽肿，为上皮样组织细胞及巨细胞构成，周边仅极少许淋巴细胞。
如前所述，红斑性结节为结节病中的非特异性病变或反应性病变，其特征为主要由淋巴细胞构成的间隔性脂膜炎、伴脂肪小叶周边受累、裂隙样间隙内有簇状的上皮样组织细胞结节（Miescher’s肉芽肿）。结节病中的冻疮样狼疮为散在于真皮内、大小不等的肉芽肿，偶可累及皮下组织。红皮病是结节病的罕见表现，其特点为真皮浅层小的肉芽肿、混有大量淋巴细胞，罕见情况下有巨细胞。
需要强调的是，结节病是一种排除性诊断；结合临床信息、活检所见并排除其他肉芽肿性病变后，才可以做出这一诊断。
皮肤Crohn病
皮肤Crohn病主要发生于20-30岁女性，临床主要表现为外阴病变及外阴之外的病变两类。外阴病变的特点是阴唇或阴囊色泽暗淡的红斑及肿胀；发生于手术部位周围的病变则可为瘢痕、裂隙、窦道、植物根茎样斑块等。外阴外的病变可见于多个部位，如四肢，可表现为红斑性斑块并可出现溃疡。口腔病变则可呈卵圆形牙龈结节、阿弗他溃疡、线性溃疡、腺性唇炎等。反应性病变表现不一，如红斑性结节、坏疽性脓皮病、多形性红斑、结节性多动脉炎、获得性大疱性表皮松解症。有20%的病例皮肤表现在肠道Crohn病确诊前出现。手术切除胃肠道病变似乎并不会导致皮肤黏膜病变的改善。
Crohn病组织病理学检查，在真皮内和/或皮下组织可见上皮样组织细胞、巨细胞构成的肉芽肿，周围有淋巴浆细胞套。肉芽肿性血管炎表现不一。
图8. 皮肤Crohn病
中倍镜下，可见上皮样组织细胞及巨细胞构成的非干酪样坏死性肉芽肿。
间质性肉芽肿性皮炎/栅栏状嗜中性粒细胞性肉芽肿性皮炎
间质性肉芽肿性皮炎及栅栏状嗜中性粒细胞性肉芽肿性皮炎是自身免疫性疾病情况下发生肉芽肿性皮炎的两种临床病理模式。这类病变被认为存在谱系性。
间质性肉芽肿性皮炎发生于类风湿性关节炎或血清阴性关节炎患者，其特点为多见于躯干、腋下及大腿内侧的环状红斑或线状条索。有趣的是，间质性肉芽肿性皮炎也与肿瘤坏死因子α抑制剂的应用有关；不过这种现象是真的间质性肉芽肿性皮炎、还是药物的直接作用，还有争议。
相对应，栅栏状嗜中性粒细胞性肉芽肿性皮炎的特点是对称性分布于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎尤其肉芽肿性多血管炎患者肘部以上及指头伸肌侧表面的肤色至红肿脐样斑块。
间质性肉芽肿性药物反应可类似间质性肉芽肿性皮炎及栅栏状嗜中性粒细胞性肉芽肿性皮炎。有助于鉴别的特征详见肉芽肿性药物反应部分。
组织学上，间质性肉芽肿性皮炎的特征是真皮全层的弥漫性间质性组织细胞浸润，局灶累及皮下，组织细胞呈菊型团样围绕在退行性变胶原形成的空腔周围。也可有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。如果有黏液，一般也较为稀少。可见的其他特征还有血管周围淋巴细胞浸润、罕见多核巨细胞。间质性肉芽肿性皮炎与间质性环状肉芽肿可能很难鉴别，但炎症浸润呈局灶性、炎症在真皮浅层更重、尤其是显著黏液，均是倾向于环状肉芽肿的特征。很多病例做此鉴别的关键，是病理密切联系临床。
图9. 间质性肉芽肿性皮炎
（A）低倍镜下可见退行性变胶原纤维间的间质性组织细胞浸润；（B）高倍镜下，间质性组织细胞浸润中可见嗜酸性粒细胞及中性粒细胞。
栅栏状嗜中性粒细胞性肉芽肿性皮炎组织学表现为真皮全层的混合型炎症细胞浸润，具体有组织细胞、淋巴细胞、中性粒细胞，少见情况下呈栅栏状肉芽肿性炎伴胶原及弹性纤维碎片。可有局灶累及皮下。如果存在白细胞破坏性血管炎，可用于鉴别栅栏状嗜中性粒细胞性肉芽肿性皮炎和间质性肉芽肿性皮炎，因为这一特点常见于前者而不见于后者。此外，胶原退变区域内显著中性粒细胞及核尘，也倾向于栅栏状嗜中性粒细胞性肉芽肿性皮炎。
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