Lecture 6
第六讲
胃印戒细胞癌及
其它未分化癌的病理诊断
►重要提示：
本期所讲未分化型癌指日本中村分型中的未分化型，请不要与WHO未分化癌对应起来！
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课程内容
1
印戒细胞癌的定义
２
印戒细胞癌的诊断
３
印戒细胞癌的分层现象及免疫组化
４
ESD指南中未分化癌适应症
从病理角度如何看待？
５
其他未分化癌的病理诊断
６
鉴别诊断
一、印戒细胞癌的定义
>> 日本分型
没有腺管结构，粘液细胞分化，印戒细胞占肿瘤组成50%以上；
由于粘液增多，核被挤压在一侧，形似戒指，故而被称为印戒细胞；
对于细胞内含有多少粘液算印戒细胞癌，这部分暂时没有确切的定义。
>> WHO
细胞内充满黏液，核被挤在一边，形似戒指。（WHO和外科病理学均未给出确切定义）
印戒细胞癌的归类
在WHO标准下，印戒细胞癌不是一个独立的病理类型，而归在差粘附性癌一类里。
印戒细胞癌和未分化癌的差异可简述如下：
WHO标准：印戒细胞癌不是一个独立的病理类型，归在差粘附性癌一类里；
日本标准的未分化癌（日本中村分型）包括了：sig、por1和por2。
二、印戒细胞癌的诊断
印戒细胞癌的病理特点
1、未分化型/弥漫型，没有腺管结构，如下图：
2、细胞内黏液增多（可空泡样、可偏蓝、偏红），核偏位，似戒指，如下图：
3、细胞大小不一，早期的sig可以看到分层现象。
分化较好（成熟）的印戒细胞较大，空泡化，但核小偏位，胞浆丰富；
未增殖的细胞小，核浆较少，核浆比增高。
例图
低倍镜下：蓝色框中胞浆丰富，核偏位，典型戒指状；绿色框中下半部分，核小，胞浆红，核偏位不典型，可以看到这类未分化型/未增殖细胞。
绿色框中存在较多典型印戒细胞，胞浆很空有大有小，红框中存在单核样细胞，胞浆丰富，大部分看不到印戒细胞。
印戒细胞癌的恶性程度高低
分化型胃癌：
按照腺管结构分为高分化、中分化。（WHO：低分化）
未分化型癌胃癌：
并没有高分化、低分化之分。
印戒细胞癌的分类
>> 按免疫表型：
胃型、肠型、混合型
>> 黏液颗粒型：
经典的印戒细胞形态
>> 胞浆内小腺腔型：
可以看细胞间的微小腺腔，细胞之间有粘附性下降，但也可看到排列紧密的印戒细胞呈葡萄串样。（目前尚存争议，有部分专家诊断为分化型合并印戒细胞）
例图
三、印戒细胞癌的分层现象及免疫组化
早期的印戒细胞癌可以模拟正常胃粘膜的黏液表型，具有分层特点：
形态学：
表层印戒细胞分化相对成熟，空泡状，呈印戒细胞，胞浆丰富；
深层细胞类似增殖细胞，小型，胞浆少，核浆比高，核偏位不明显。
免疫组化：
表面表达MUC5AC；
深层表面MUC6；
Ki-67表达在深层小细胞。
例图
正常胃粘膜的分层现象
正常的胃体的分层现象
有问题的分层现象1
有问题的分层现象2
►►►
印戒细胞癌的分层现象判断
的注意事项
1、深层小型的增殖的印戒细胞位于粘膜中层，不能与粘膜肌相邻；
2、深层的小型细胞与浅层的胞浆丰富的印戒细胞是相移行的；
3、Ki-67的表达也具有分层现象，位于胞浆丰富的印戒细胞和未分化细胞的交界处；
4、随着病灶的增大，分层现象不明显，可能出现粘液腺癌、低分化腺癌或者贴近粘膜肌，或只在局部出现分层现象。
四、ESD指南中未分化癌适应症从病理角度如何看待？
目前日本认为早期印戒细胞癌并没有表现出比较早期分化癌更高的恶性程度，因此将小于2cm的印戒细胞癌纳入了ESD适应症。可见下图：
对于此，我们也要思考这几个问题：
仅仅依赖大小是否安全？
术前的大小判断是否正确？
活检对适应症有没有提示意义？
这篇文献可供大家参考：
此文献回顾了2009年1月至2016年12月诊断为SRC型EGC的137例患者。这部分患者中，77例（56.2%）进行了正确估计、43例（31.4%）被低估、17例（12.4%）被高估。其平均病理大小（SD）为20.1（13.8）mm，平均内镜下大小（SD）为17.9（10.1）mm。
综上可得出结论，SRC型EGC的病理盒内镜大小无明显差异。
内镜下评估不足的高危因素是：萎缩背景和肿瘤大于20mm。
1、肿瘤大小是早期印戒细胞癌ESD适应症的重要提示，但不是绝对。
2、早期印戒细胞癌多为胃型，随着病变进展，出现肠型分化。
3、印戒细胞癌的分层现象多提示为早期印戒细胞癌。
4、病变位于腺颈部，未达到粘膜肌，固有腺破坏不明显（内镜下塌陷不明显）。
5、背景炎症轻的印戒细胞癌。（提示还没有引起机体免疫反应？）
6、纯印戒细胞癌。
7、胞浆的变化，嗜酸性增强提示恶性度高。
（以上属于猜想，欢迎大家共同讨论）
病例1
图自宁波李惠利医院-陆宏娜
病变浅表，有分层现象
术后病变确实位于粘膜内，小于2cm
►
小结
1、肿瘤大小是早期印戒细胞癌的重要提示，但不是绝对。
2、黏液分型未知。
3、分层现象存在。
4、病变主要位于腺颈部。
病例2
图自宁波李惠利医院-陆宏娜
粘膜内，小于2cm
接近粘膜肌，混合型（分化型和未分化型），炎症重
综上，如果在活检中能看到：
印戒细胞癌的分化和分层（表面大的空泡样细胞+小的增殖细胞）；
免疫组化提示完全胃型分化；
病变位于腺颈部，固有腺破坏不明显；
纯印戒细胞；
炎症背景轻的印戒细胞癌（可能提示还没有明显的免疫反应）；
个人认为如此，ESD的安全性将会大大提高（个人猜想，欢迎讨论）
病例1
2015年病例，内镜诊断：慢性胃炎，胃体粘膜粗糙灶
胃体活检：黏膜慢性萎缩胃炎，间质见极少量胞浆丰富、红染的印戒样细胞。建议重取活检，排除印戒细胞（著名专家意见）
重取后：胃体小弯侧印戒细胞癌，癌灶最大径约0.8cm；癌组织局限于黏膜内，淋巴结（-）。
病例2
女，61岁，胃窦1块，胃体1块，活检病理少量印戒样细胞，印戒样细胞癌不除外，因体检进行胃镜检查。
因胃窦和胃体部位弄反，重新包埋后制片，观察诊断为印戒细胞癌。
五、其他未分化癌（日本中村分型）的病理诊断
Sig
Por1：腺管缺乏或几乎不能辨认，实性巢团状，细胞之间无纤维间质。
Por2：小巢状、条索状、单个分布，弥漫浸润，丰富的纤维间质。
（备注：粘膜内可以不区分por1和por2）
Por1例图
Por2例图
图示已侵犯神经
六、鉴别诊断
假的“印戒细胞”
胞浆丰富、核偏位
存在人为因素造成的假象
（背景有人工损伤、保留了腺体的轮廓）
黄色瘤
泡沫样胞浆、网格状；
色彩发白、无偏蓝或偏红表现；
核居中、圆形、无偏位挤压；
细胞大小一致且均匀
Resell小体性胃炎
Hp感染导致的浆细胞内蛋白沉积
若HE染色观察不明显，可加做免疫组化，如上（CK、PAS、CD138等等）
MALToma淋巴瘤所致上皮改变
转移性癌:胃转移性乳腺小叶癌
图自绍兴文理学院附属医院
与肠化的鉴别
例图
不规则腺管，很多杯状细胞
低异型度癌
球形异型增生
WHO消化5th，2019例图
原位印戒细胞癌和球形异型增生不要轻易诊断，其犯错的几率远大于真正的原位印戒细胞癌。
位置很重要，原位印戒一定要在腺颈部区域。
病例
内镜
病理
特殊类型的癌
病例1
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