肺鳞癌？有点奇怪呢。再做个EBER呗。居然真是淋巴上皮癌！

COREONEPATH

虽然题目已经告诉你病理诊断了

不过，听听我们的心路历程吧~

临

床

病

史

患者女性，43岁，发现右肺门占位

支气管镜检查：右主下段和右中间支气管上段黏膜显著充血肿胀，表面凹凸不平。周围淋巴结探及圆形结节。怀疑癌伴转移。

活检：右中间支气管和4R + 7L组淋巴结。

因为支气管活检未见明确肿瘤（可能没检到），所以下面仅展示淋巴结的活检图片：

HE切片

超低倍镜下的4R+7L淋巴结活检：

放大找异常（找得很艰难，容易漏掉）：

在一堆挤压的细胞中间（也是肿瘤细胞）可见细胞细节相对清楚的巢状肿瘤细胞，伴有丰富的细胞质，背景淋巴细胞不明显

其他区域的肿瘤细胞还有点梭梭的，核染色质深染

根据HE 同行的诊断倾向

不约而同地，投向最后一个选项

(⊙o⊙)…大家果然小心求索，谦虚谨慎务实啊

免疫组化结果  

免疫组化结果总结

以及，别的想法

阳性：广谱CK, p40, CK5/6 → 上皮以及鳞状分化标记弥漫阳性

阴性：TTF1, Napsin A, CGA, SYN, CD56 → 基本排除了腺癌和神经内分泌癌

结论：妥妥的鳞状细胞癌！

故事就到这儿了吗？ 

我们来分析一下肺鳞癌的流行病学特征：超过90%患者既往或当下重度吸烟，男性居多，老年人为主。

而本例患者为43岁女性，没有吸烟史。感觉，不太对劲！？

会不会是其他特殊类型的鳞状细胞癌？或是转移？

于是我们又加做了：

   肿瘤细胞EBER是阳性的！

所以，我们的诊断是：

EBV阳性低分化癌，符合淋巴上皮癌（lymphoepithelial carcinoma），

建议临床除外鼻咽癌转移  

肺的淋巴上皮癌

• 淋巴上皮癌，原名“淋巴上皮样癌”，在旧版本的WHO肺肿瘤分类中属于“其他和未分类的癌”；在最新版WHO中，归属于“鳞状细胞癌”名下，是常常伴EBV感染的低分化鳞状细胞癌；

• 罕见，占0.92%的NSCLC；

• 患者多年轻，主要见于亚裔，无吸烟，中位年龄59岁，女性更多见。

• 形态学

  典型者为合体生长模式伴明显的淋巴、浆细胞浸润，形态跟鼻咽癌一样；但是也有少数病例的炎细胞少，呈普通型非角化鳞癌的形态；

  肿瘤细胞的胞浆量中等，嗜酸性，有大的泡状核和明显的核仁；

  少数淋巴上皮癌可以角化（3.6%~6.3%）；

  可伴有：肉芽肿性炎，气道播散，沿着肺泡腔扩散和贴壁样生长。

典型的淋巴上皮癌形态：肿瘤细胞合体样生长（细胞膜界限模糊，癌巢内的细胞好似融合一体），核泡状，有一个显眼的大红核仁，伴密集的淋巴、浆细胞浸润

Diagnostic Cytopathology. 2012;40:820

形态类似低分化普通型鳞状细胞癌的淋巴上皮癌：

炎细胞数量少（图B），EBER是阳性的（图D） 

Am J Surg Pathol 2019;43:211

少数淋巴上皮癌也可见局灶角化 

 Am J Surg Pathol 2019;43:211

淋巴上皮癌也可以呈贴壁样生长（模拟腺癌）

 Am J Surg Pathol 2019;43:211

其EBER是阳性的↓，高亮了沿肺泡壁生长的一层肿瘤细胞

• 免疫组化

  CK5/6、p40、p63弥漫阳性，显示鳞状分化；

  周围淋巴细胞既有CD3+ T细胞，也有CD20+ B细胞；

• 理想的诊断标准：原位杂交EBER阳性，超过90%的亚裔患者EBER阳性，而EBV阴性的淋巴上皮癌更多见于白人群体；

• 基因改变

  不像肺腺癌，肺的鳞癌没有特定的基因改变；但有少量鳞癌检出EGFR、ALK、MET或ROS1的改变，特别是年轻的无-轻度吸烟患者（Archives of pathology & laboratory medicine. 2018;142:321）

本例对日常工作的提示

1

无吸烟史的女性、非角化性肺鳞癌：要想一下是否还有其他可能性（what else could be?），此时建议做EBER检测，除外淋巴上皮癌（Am J Surg Pathol 2019;43:211）。

2

还要考虑NUT癌：肿瘤细胞小至中等大小，染色质水泡状，核仁明显，实性成片或者巢状生长，免疫组化p63和p40阳性，大约1/3病例出现突然鳞化现象，因此，不吸烟患者中形态像低分化鳞癌的也要考虑NUT癌的可能性（虽然主要发生在年轻患者，但是任何年龄都可以），可以检测NUTM1基因重排或NUT的免疫组化染色（Journal of thoracic oncology. 2022;17:362）。

3

关于基因检测：如上文所述，少数肺鳞癌可伴有肺腺癌中出现的基因改变，特别是年轻的无-轻度吸烟者，这类患者可检测EGFR, MET, ALK和ROS1的状态，探寻靶向治疗的可能性（Journal of thoracic oncology. 2022;17:362）。

4

PD-L1免疫组化：和其他部位的淋巴上皮癌类似，PD-L1常阳性，且患者可能从PD-1/PD-L1抑制剂±化疗中获益（J Clin Oncol. 2020;38:1608）。

5

由于原发肺的淋巴上皮癌相对少见，还要排除转移性鼻咽癌的可能性。本例患者在我们会诊后，查了鼻咽部等，没有发现其它部位有肿瘤。 

不懂就问

EBER阴性的肺淋巴上皮癌是如何诊断的？

答：根据形态学。

这篇古早（2001年）的文献，研究了6例白人和西班牙裔的肺淋巴上皮癌，形态上都很典型，但EBER和LMP1全是阴性。文章的作者认为肺淋巴上皮癌和EB病毒之间的关系取决于人种和地理环境。

Human pathology. 2001;32:863

^{今天走简约风格}

以上

希望对你有一点帮助 (*^▽^*)