非典型畸胎样横纹肌样瘤（AT/RT）

【定义】                                        

非典型畸胎样横纹肌样瘤（AT/RT）是一种高度恶性的儿童胚胎性肿瘤。 组织学形态多样，免疫组织化学标记物呈现多表型特点，肿瘤中常见横纹肌样细胞，最重要的是存在SMARCB1（INI-1）和SMARCA4（BRG1）基因的失活，后者较为少见。

CNS-WHO分级：4级。

ICD-0编码为9508/3

【临床特点】                                  

>90%AT/RT的发生在5岁以下儿童，占儿童脑肿瘤的1%-2%，男女比为1.4：1。可以发生在脑的任何部位，幕下较幕上常见，临床表现多样，头痛、偏瘫，嗜睡，呕吐或颅神经麻痹等。实验室检查无特殊。影像学上表现为明显的对比增强。

【大体表现】                                  

肉眼肿瘤呈灰红、灰粉色，实性、质软，易出血坏死。

【组织学表现】                               

组织学形态多样，但大多数病例都可以见到横纹肌样细胞，表现为细胞核偏位，泡状，有明显的嗜酸性核仁，胞质丰富嗜酸，部分可见胞质内包涵体。肿瘤可以向原始神经外胚层分化，也可以向间叶或者上皮方向分化。原始神经外胚层分化的细胞表现为细胞体积小，高核质比。间叶分化的肿瘤细胞表现为梭形且富于嗜碱性粘液背景。上皮分化的肿瘤细胞表现为腺样、乳头样、小梁状。肿瘤内出血坏死很常见。

肿瘤内可以见到横纹肌样细胞

间叶分化的肿瘤细胞表现为梭形

肿瘤向上皮分化，可见腺样/管状结构

【免疫组化】                                  

肿瘤细胞可以表达神经，上皮以及间充质细胞等多种标记。

阳性：Syn、CK、EMA、SMA、vimentin、NF、NSE、CD56、GFAP、SMARCA4（少数病例INI-1无缺失，但是SMARCA4可以缺失。还有少数免疫组SMARCA4/BRG1蛋白无缺失，但是基因失活）均可阳性表达，ki67增值指数通常很高。

阴性：S100、SSTR2、Desmin、PR、Olig-2、INI-1（缺失，高度敏感的标记物，一单缺失即可诊断AT/RT，但是少数形态典型病例无INI-1缺失，而是SMARCA4/BRG1缺失）

【分子学改变】                            

大多数存在SMARCB1（INI-1）双等位基因失活，5%的病例中会出现SMARCA4（BRG1）的双等位基因失活。

【分子亚型】                                

AT/RT-TYR（常表现为上皮样细胞分化）；

AT/RT-SHH（常表现为小蓝圆细胞形态）；

AT/RT-MYC（常具有横纹肌样或者间充质细胞样形态）

【预后】                                        

预后较差。

【鉴别诊断】                                

• 髓母细胞瘤：主要发生在幕下，不存在SMARCB1（INI-1）和SMARCA4（BRG1）表达缺失和基因改变。

• 脑膜的黑色素瘤：可以呈现上皮样以及横纹肌样的形态，但是不存SMARCB1（INI-1）和SMARCA4（BRG1）表达缺失和基因改变，以及表达黑色素标记物。

• 生殖细胞肿瘤：尤其是胚胎性癌。但是不存SMARCB1（INI-1）和SMARCA4（BRG1）表达缺失和基因改变，以及可以表达生殖细胞免疫标记。

病例分享

肿瘤向原始神经外胚层分化，细胞体积小，高核质比，可见出血坏死。

肿瘤向原始神经外胚层分化，细胞体积小，高核质比，可见出血坏死。中倍放大

可以见到横纹肌样细胞

Syn阳性

CK局灶阳性

EMA局灶阳性

INI-1缺失

ki67高增值活性