乳腺乳头状肿瘤概览（二）

乳头状增生与乳头状瘤的鉴别

乳头状增生与导管内乳头状瘤应鉴别开，前者为增生性病变，而后者为良性肿瘤。实际上，世界卫生组织乳腺肿瘤著作中也指出，不要无差别的应用“乳头状”这一形容词，因为可能会有治疗上的不同。不过，世界卫生组织分类方案中并未明确区分这两者，而是强调“散在的乳头状细胞簇/结节不要过诊断为乳头状瘤”。

其实这方面应牢记下述组织学特征：乳头状增生，一般是以血管为轴心（如仅为毛细血管）的上皮增生，而导管内乳头状瘤则以纤维血管轴心为骨架；乳头状增生中一般并无分支结构，但导管内乳头状瘤中一般有显著分支结构；此外，乳头状增生一般仅为镜下所见，而真正的导管内乳头状瘤应该是大体可见、和/或影像学可见的病变。

图2. 乳头状增生。上皮以“纤细”的毛细血管轴心（仅为血管、而不是纤维血管）为骨架增生，并无分支结构。病变中具有大汗腺化生的细胞。这样微小的病变如果用“乳头状瘤”则是误导。

良性乳头状肿瘤与恶性乳头状肿瘤的鉴别

其实所有乳头状肿瘤的最根本问题，就是具体是良性、还是恶性。世界卫生组织乳腺肿瘤著作将乳头状肿瘤分为两大类，其中每一种恶性肿瘤都有一组独特的组织病理学特征，且可能有多个名称。这方面内容详见表2-表4。

表2. 乳腺乳头状肿瘤分类

备注：

a：伴极向翻转的高细胞癌，在世界卫生组织乳腺肿瘤分类中并未归为乳头状癌。

表3. 世界卫生组织乳腺肿瘤分类中对不同乳头状癌的定义

表4. 世界卫生组织乳腺肿瘤分类中，不同乳腺肿瘤“可接受的名称”及“不建议的名称”

系列文章前述表1有助于鉴别乳头状瘤和乳头状癌。不过，乳头状癌偶有某些特征不同于表1所列：首先，乳头状癌中的上皮细胞大小和形状相对均一。肿瘤细胞的形态单一，看似与乳头状癌之间格格不入，其实大部分低级别导管原位癌中的表现也是如此。此外，乳头状癌中可能有一定程度的细胞学多形性（多见于高级别乳头状癌）。Azzopardi曾强调，这类病变“是间变性多形性，而不是不同分化的多形性”。第二，尽管大部分乳头状癌中肿瘤内间质相对缺乏，但偶有部分病例会有显著间质，表现为宽大纤维血管轴心。第三，部分实性乳头状癌会有上皮的鱼群样、“流水样”表现，这个特点可被误判为旺炽性导管上皮增生。相反，良性导管内乳头状瘤伴有旺炽性导管内上皮增生的时候，可能会误判为实性乳头状癌。

图3. 非浸润性乳头状癌中的纤维血管轴心可能表现为不同厚度。（A）乳头状导管原位癌，受累导管周边轮廓圆滑，乳头中有纤细纤维血管轴心，病变细胞形态相对均一。（B）“包裹性”乳头状癌，受累导管轮廓圆形表现，肿瘤性上皮形态单一，但纤维血管轴心宽大。

未完待续

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参考文献

Patel A, Hoda RS, Hoda SA. Papillary Breast Tumors: Continuing Controversies and Commentary on WHO's 2019 Criteria and Classification. Int J Surg Pathol. 2021;10668969211035843. 

doi:10.1177/10668969211035843