原文：De Backer D, Vincent JL. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Crit Care. 2018 Feb 23;22(1):43.
关键词：CVP；血流动力学；液体反应性；心输出量
中心静脉压应用非常频发，但有研究质疑其准确性。SSC指南也已不将CVP作为脓毒症复苏的目标。但小编看来，中心静脉压作为一个指标，临床使用的时候要深刻探明其内涵，从而改善其临床应用。
问题1：影响CVP的因素太多，测量CVP变得毫无意义？
CVP受许多因素影响，比如呼吸情况、中心静脉导管位置、管路通畅性等，其数值容易受到上述因素干扰。但这能否认中心静脉压的临床作用吗？其实，我们需要理解中心静脉压的影响因素，从而将因素降低到最低，准确测量CVP。
CVP可反映右室前负荷进而反映左室前负荷，也可反映静脉回流限度以及右室功能。因此CVP测量或有助于指导液体管理。然而，CVP也受胸腔压力、心包内压及腹压等因素影响，这就增加了我们对CVP理解的难度。事实上，虽然这些情况下，CVP实测值高于静脉血液对管壁的真实压力，不能准确反映右室负荷情况，但其仍可反映静脉回流限度以及血管胸腔外脏器的压力总和。外周水肿、腹水、肝肾损害与CVP值也相关。
问题2：单一的CVP数值，能否决定病人具有液体反应性？
心功能曲线表明，前负荷增加，心输出量增加，直到达到平台期（图1）。处理血流动力学，ABC理论告诉我们，保证容量后再调整心功能，这种方法最优。但临床实践中，对于不同患者，无法明确心功能曲线在CVP的哪个范围内是上升支。因此，很难基于单一的CVP值来预测液体反应性。当然，有研究表明，CVP越高，容量反应性阳性率越低，这对临床有指示作用，但无法适用于所有病人。也有研究指出，对患者进行容量反应性试验，有反应者和无反应者CVP值相似，如此看来，单一CVP的数值的预测价值很低的。
图1
我们还需要考虑的是容量耐受性。在补液无反应者中，对低CVP值患者进行补液比对高CVP值患者进行补液风险更小，因其形成水肿的风险显然更低。
诸多的研究已经表明，单一数值的应用，无法判定容量反应性。但低CVP补液安全性较高，高CVP补液风险较大。至于何为高CVP，何为低CVP，不同研究结果不同。
从图1可以看出，CVP极值有助于指导补液反应，而中间值则不能。至于极值是多少，目前仍是个疑问，但我们内心应当知道，如果CVP高，补液风险加大。
问题3：CVP的变化是否可用于表示补液反应？
由此可见，在进行补液试验时，一定要将CVP和CO一同分析。CVP大量增加而CO变化不大表明无需补液；而CVP变化不大CO增加则表明补液有效。
不考虑CO的变化而仅考虑CVP的改变可能会产生误导，因其会使人误以为CVP变化越大则前负荷增加越大，因而补液越有效。此时补液也可能无效，换句话说，有可能心脏容量负荷限度很小，CO无明显增加。不测量CO而仅从CVP增加能得出的唯一结论就是：患者补液期间的前负荷确实有所增加，但患者对补液的反应却无从得知。
图2
当然，CVP的变化也并非毫无价值。补液期间，CVP的变化可用来预测进一步补液的反应。在80个外科患者中，Hahn等在对液体治疗无效者的研究中观察到，当第一次液体治疗时如CVP变化很小，二次液体治疗更可能有效（如初次液体治疗即表现出CVP增加，则后期转为补液有效的可能性极小）。
因此，如前负荷受到影响，则CVP改变应很小而CO增加；反之，则意味着前负荷不受影响。上述的分析其实表明，容量反应性的判定是监测CO，而不是CVP，而CVP与前负荷之间，还需要考虑心功能。
问题4：CVP能否用作判断患者安全的变量指标？
补液试验CVP的2-5原则就将CVP上升作为容量耐受性的参考。补液增加CO是其益处，而补液如果造成静水压增加，就会出现水肿，从而影响脏器功能。 研究表明，肝脏手术中限制CVP可减少出血风险并获得更好的围术期预后。在脓毒症或充血性心衰患者中，CVP值增大会增加急性肾损伤的风险。多项研究数据强烈揭示了CVP增加与急性肾损伤风险增加之间的联系，这并非偶然。
但我们需要知道，CVP监测的是静脉的压力，反应的是右心房的压力，和左心房压距离较远，所以，其并不能反映肺水肿发生的风险，肺动脉楔压更适合用作衡量肺和/或血管外肺水的安全变量，可采用3-7原则。
问题5：是否存在CVP安全限值？
不同的患者，CVP基础值不同。同一的患者，在不同时间段，CVP也会有波动。这都限制了CVP安全阈值的寻找。CVP增加可能是心血管和/或呼吸功能障碍严重程度的标志之一，CVP的上升是临床结果，而不是临床病因，因此，一味地阻止CVP上升是不对的。CVP上限值可能更应视具体病人而定，且这一上限值可作为停止补液的临界值。然而，只要CVP能保证充足的组织灌注，应尽可能使其维持低值。已经有研究指出，CVP越高，病死率越高，这可能说明，CVP越高，说明患者疾病情况越重，共患病越多，因此病死率会越高。
问题6：是否应该补液至CVP达预设值？
脓毒症初始复苏中，Rivers等在其早期建议目标导向性疗法，将CVP目标设定在8-12mmHg，但虽有已不再强调这一范围。就生理学角度而言，预设一个特定的CVP值似乎并不合理，因为超出特定CVP值后补液无效具有高度可变性。每位患者遵循各自的Frank-Starling曲线，且只有CVP极值才具有预测液体反应性的价值。因此，预设一个特定的CVP值对于单一患者来说，并不可靠。Biais等对564位危重患者进行补液试验并将获得的数据进行分析，结果表明补液有效的可能性随CVP值的增加而逐步下降，当CVP值高于20~22mmHg时，补液几乎无效。然而，设定这么高的CVP目标值是危险的，因为许多病人在补液无效时将受到过度补液的危害。因此，Rivers等在研究中率先测得之后，8~12mmHg几乎已成为标准。该数值区间可作为一个合理的目标，因为大多数患者在CVP低于8mmHg时补液有效，而仅有少数患者在高于12mmHg时补液仍有效。然而，使用该区间的CVP值指导液体管理还不够完善，且只能在无法获得其他可精确预测液体反应性的变量时方可应用【当我们没有其他手段的时候，补液可将CVP限定在8-12mmHg，但当有条件的时候，应当滴定】。
此外，设定CVP的范围，对患者进行液体复苏的前提，一定是患者有液体复苏的需求点，比如低血压、高乳酸等。如果患者不存在临床切入点，而都将CVP补液至这一范围，显然是不合理的。
问题7：CVP测量数值是否可靠？
不同医务人员去测量同一时间同一患者的CVP，得到的结果可能大不相同。因此，这种误差也成为质疑CVP作用的理由。临床工作中，应当加强培训，减少误差。中国已经发布中心静脉压指南。在国内，需要按照中国指南，监测中心静脉压。测量CVP的时候需要保证患者的位置恒定（比如全部采用平卧位，在测量平面画个标记点），这样才能使每一次的测量都比较准确。在测量的时候，需要寻找CVP波形，确认其和心电图的关系，检查管路通畅性（行方波试验），然后测量。读数读取Z波对应的数值。
问题8：由于心室内容量更能反映前负荷，测量舒张末期容量是否比测量压力更可取？
经肺热稀释法或超声心动描记技术可测量舒张末期容量，这比压力指标更能反应前负荷。在健康的志愿者中，液体负荷试验期间，比起CVP的变化， 每搏量的变化与心容量的变化更具有相互关系。值得注意的是，在Starling曲线的陡峭部分，容量更能预测液体反应性；而在平稳阶段，压力更能反映患者是否已达补液上限（图3）。此外，就血管的Starling曲线而言，血管内压的测量更具生理意义。事实上，水肿的形成取决于血管内压而非血管内容量。
其实，这个问题或许有些过时，因为尚无证据表明容量比压力更适合用于危重病人的液体管理。唯一可能的例外就是，腹腔间隔室综合征时CVP因胸腔内压增加而显著增加，此时心容量显著下降。
问题9：液体反应性的动态指标能否更好地指导液体管理？
液体反应性的动态指标，例如脉压变异率（PPV）、每搏量变异率(SVV)或被动抬腿试验时CO的变化，反映了心脏功能处于Starling曲线的上升支。这些指标因能极好地预测患者容量的液体反应性，已被收录于最近发布的指南中。遗憾的是，PPV或SVV只有在机械通气、镇静且无心律失常的病人中使用才较为可靠。被动抬腿试验限制较少，但其操作并非想象中那么简单，且需要严密监测每搏量。
然而，虽然这些指标能够预测补液治疗之后CO的增加，但却不能反映补液带来的风险。其实，无论什么原因引起的高CVP值，都反映了补液的高风险性。此外，CVP值较高时进行补液治疗还会增加毛细血管渗出的风险等等。
问题10：在某些情况下我们是否应尽量降低CVP？
由于CVP水平升高可能与器官功能障碍有关，我们应使CVP尽可能维持在低水平。这种方法已然应用于ARDS患者，并可使他们尽早脱离机械通气。重要的是，这一方法仅应用于早期血液动力学稳定之后及休克复苏之后。因此，只要组织灌注能够维持，在稳定阶段和复苏阶段，都应尽量降低CVP值。
结 论
CVP值反映了病人的心脏和循环系统的状态，不应被摒弃。
尽管CVP用于指导液体复苏受到诸多限制，但深入了解这些局限性，充分认识其与其他监护指标的关系并加以考虑，比完全弃用CVP更为明智。
文章来源：重症医学进阶平台
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