PMID: 34972091
DOI: 10.3171/2021.10.JNS211608
手术治疗广泛地用于治疗有症状的慢性硬膜下血肿（CSDH）。但是除术后引流外，其他CSDH的手术治疗方法缺乏可靠的循证指南。而术后引流的最佳时长也不确定。一方面，延长引流时间能会增加感染风险和住院时间，还会延后开始活动的时间，而这一点对老年患者有重要意义。一项随机对照试验显示，48小时引流优于96小时，其并发症较少。另一方面，一项回顾性分析显示，随着引流时间的增加，CSDH的复发率降低。
在这项丹麦的RCT研究中，接受单孔引流的CSDH随机分为2组，其中一组接受24h引流，而另一组接受48h引流。
方法
试验设计
本研究由丹麦慢性硬膜下血肿研究机构（DACSUHS）设计和执行。它是协调丹麦全国CSDH管理和研究的指导小组。
患者
本研究纳入2018年9月至2020年7月于丹麦四个神经外科治疗的患者。患者年龄不低于60岁，经CT或MRI诊断为CSDH，且有相关症状。排除标准为既往颅内手术、手术前14天内已知的头部损伤、多个颅骨钻孔或腱膜下引流。此外，如果硬膜下引流已于纳入试验前移除，则排除患者。所有患者纳入试验前均已取得正式的知情同意。
手术及相关治疗
血肿清除手术按丹麦相关指南完成。于血肿厚度最大处钻一枚13mm大的孔。十字切开硬膜和血肿膜，双极电凝止血。用注射器以37℃生理盐水冲洗。将多通道硅胶引流管置入硬膜下腔，引流方向由手术医生根据硬膜下腔情况决定。引流管连接到一个软收集袋，用特殊的胶布固定在锁骨上方。麻醉方式首选局部麻醉，有时给予轻微静脉镇静，少数患者主要因难以配合手术采用全身麻醉。所有被动开放引流的患者术后均可立即活动。重新开始抗血栓药物治疗的时间是由医生决定的，没有一致的标准。
随机
基线特征通过研究电子数据采集系统（REDCap）在线记录。在从决定决定手术治疗到术后24小时间，征得符合入选标准的患者的知情同意。通过基于网络的随机化软件完成区组随机分组，区组长度为4或6。分组结果置入一个不透明的封闭信封，护理人员于术后24小时打开，再根据结果将引流管取出或再保留24小时。因此，随机结果对患者、护理人员和病房医生都是盲的。
结果及其采集
根据病房医生的评估，没有出现并发症迹象的患者在引流管被移除后可以出院回家或转移到当地医院。相关的手术及结果数据收集分两步。在引流管取出时记录围手术期并发症、引流量及引流时间。之后记录复发、死亡、出院回家或转院的时间，以及术后90天的并发症情况。
主要结果指标是90天观察期内需要再次手术的复发性CSDH。如果原始症状没有改善或复发，或有新的症状出现，考虑复查CT和再次手术。次要结果是死亡。三级结果为住院时长和6类并发症：急性硬膜下血肿、脑出血、症状性气颅、感染、血栓栓塞和其他并发症。
统计学分析
样本量计算中，研究者设定CSDH总体复发率为16%（根据丹麦2010~2012年的一项未发表的观察性研究），组间临床差异为10%（一项既往研究），检验效能为80%，α为5%，由此得出每组样本量为210。
对于基线数据，采用卡方检验或T检验比较组间差距。对于主要和次要结局指标的中期和最终分析，采用逻辑回归。复发和死亡的校正OR值和95%CI也进行了计算。
考虑到中期分析和最终分析的序贯检测，研究者采用基于的O' Brien-Fleming的Alpha-Spending方法计算显著性界值。采用对数线性泊松回归模型分析两组不同类型并发症的发生率，其中并发症类型、治疗方法及其相互作用为协变量。为了评估治疗对并发症发生率的影响，我们将该模型与一个协变量只包括并发症类型的简单模型进行了比较，并使用了似然比检验。
在事后分析中，进一步通过逻辑回归研究了排液量与单侧CSDH患者复发或死亡的关系。
结果
纳入患者
图1. 患者纳入过程
本试验共纳入420名患者，其中212例被分配到24小时引流组，208例患者被随机分配到48小时引流组。
基线数据
表1. 基线数据特征
所有患者的基线数据如表1所示。24小时组的平均引流时间为24.4±2.3小时，48小时组的平均引流时间为47.1±4.9小时。
主要和次要结果
表2. 两组血肿复发和死亡情况
24小时组中29例复发，4例死亡。在48小时组，27例复发，8例死亡（其中2例于24小时时无意中取下了引流管）。在ITT分析中，两组的CSDH复发率和死亡率无显著差异（表2）。
其它结果
表3. 引流量、神经外科住院时间和总住院时间
48小时组引流量显著较高，而在神经外科的住院时间显著较长，但两组总住院时间差异无统计学意义。
表4. 两组并发症发生数
两组间并发症发生率无显著差异。在事后分析中，总引流量与复发或死亡无关。
讨论
在本项随机对照试验中，48小时引流没有优于24小时引流。单孔血肿清除术后分别接受24小时引流和48小时引流的患者间，90天血肿复发率和死亡率没有显著的差异。而且，两组间6类并发症发生率的差异无统计学意义。意料之中的是，接受48小时引流的患者的神经外科住院时间明显延长（平均0.8天）。
因为引流会妨碍患者早期活动和康复治疗，所以应尽可能缩短引流时间，尤其是对于缺少活动相关并发症高风险的老年患者。因而最佳引流时间是目前CSDH管理方面有待加强研究的一点。
关于CSDH患者术后引流时间和复发率的证据很少。一项以往的回顾性研究显示，随着引流时间的延长，复发率降低。但该项试验的结果并没有证实这一点。一项小型RCT比较了96小时硬膜下引流和48小时硬膜下引流的复发率，二者相同，但并发症在96小时组更常见。值得注意的是，在96小时组观察到排液量增加了一倍。与之相应的是，本试验发现48小时引流组的引流量有所增加，但与复发或死亡无关。
根据本试验结果，我们建议如果标准引流时间超过24小时，则将引流时间缩短至24小时，这样更早结束引流，从而使患者更早出院回家或转移到康复机构。
结论
这项丹麦多中心RCT显示，在CSDH钻孔引流后随机接受24小时或48小时闭合性硬膜下引流的患者间，90天的CSDH复发率、死亡或并发症发生率无统计学差异。但接受24小时引流的患者在神经外科的住院时间明显缩短。目前24小时引流已成为CSDH清除后的例行操作。这样，CSDH手术患者在神经外科的住院时间预计将相应地缩短，使这一庞大的患者群体能够更早地活动和进行康复。
袁聪
复旦大学八年制医学在读博士，导师胡锦教授。
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