术者：王向宇 项永生 刘洁
患者主因上颈部疼痛1年，进行性加重3月余入院。核磁检查提示：乳突下区、咽旁间隙、上颈部占位。
可见肿瘤组织明显向内侧挤压颈动脉鞘
手术操作
患者采取斜仰卧位，右肩垫高30°，头左偏60°，头顶部下垂约20°，适当收下颌角，将乳突尖置于最高点，体位摆放时，需要注意气道压变化，最好不要超过20cmH2O。并注意，1.行经鼻气管插管，增加下颌下区操作空间；2.避免行颈静脉穿刺，尽量行锁骨下穿刺，避免干扰颈静脉回流！
采取斜仰卧位，右侧垫肩不要太高，避免肩部阻碍手术操作，将脊柱的轴线尽量置于一条线上，再使用肩带将颈肩角拉开。并行术中电生理检测。
将胸锁乳突肌连同皮肤和腮腺一起翻向前方
离断头颊肌在乳突上的附着点，并将其翻向后方
充分游离暴露出乳突尖，必要时可切除乳突尖，扩大颈静脉孔区的暴露
打开肿瘤表面包膜，暴露肿瘤组织
顺着肿瘤包膜和肿瘤外膜之间的界面进行游离，完整暴露出肿瘤组织
将肿瘤组织完整取出
总结
乳突下区解剖结构复杂，涉及到诸多重要结构，上方临近颈静脉孔区、前方临近颈动脉鞘、后方临近椎动脉和椎旁静脉丛，明确此区域的解剖结构和自然间隙，对手术入路的设计和操作至关重要。
通过体位的调整，将寰枕关节打开，更有利于颈静脉孔区和乳突下区的暴露。
侧卧位，颈部适当拉伸。肩部超出床面，在腋下垫硅胶软垫，防止腋神经损伤，健侧上壁下垂，这样更有利于头颈部的旋转。颈部前曲，使得下颏离胸骨约1~2横指的距离；在侧卧位的基础上头再向病灶对侧旋转约45度，使得鼻翼朝下与地面垂直；头再向对侧肩膀偏转约30度，拉开颈肩角，颈部适当拉伸使乳突尖位于最高点。这样可以尽可能的拉开寰枕关节，暴露颈静脉孔区和乳突下区。也可扩大寰枕部操作的空间，也可使斜坡与地面尽量垂直，提供一个与椎基底动脉走行方向一致的视角，并且可以提供一个在后组颅神经之间向上进行操作的空间，提供一个可以尽量在后组颅神经下方而不是在后组颅神经之间进行操作的视角。
标准侧卧位时寰枕关节和乳突下区情况
第一步：在侧卧位的基础上头再向病灶对侧旋转约45度，使得鼻翼朝下与地面垂直。
第二步：将颈部前曲，使得下颏离胸骨约1~2横指的距离。
第三步：头再向对侧肩膀偏转约30度，拉开颈肩角，颈部适当拉伸使乳突尖位于最高点。此时寰枕关节被充分打开，乳突下区被充分暴露。
利用此体位摆放原理，采取斜仰卧位也可达到彻底打开寰枕关节和暴露乳突下区的目的。
手术体会
Fukushima、J Diaz Day等神经外科大师在其相应著作中对乳突下区都有细致描述，乳突下区为颅颈交界的关键区域，其重要性如同翼点入路一样，是处理颅颈交界区域的关键技术，是处理颈静脉孔区、高位CEA等复杂手术的关键。
实验室解剖
手术体位和体表标志
向后翻开胸锁乳突肌
继续将头颊肌翻向后方，暴露乳突下区重要解剖结构：二腹肌、颈动脉鞘、副神经等
可见在乳突下区手术过程中，肩胛提肌紧邻颈动脉鞘
头外侧直肌和肩胛提肌前方即为颈静脉孔区和颈动脉鞘，此两块（或两组）肌群可作为手术的关键标志。
在既往的文献中，手术时，常将胸锁乳突肌翻向后方，但是本次手术中，经过全科医师仔细讨论后，认为应该根据病变本身特点，将胸锁乳突肌连同皮瓣和腮腺一同翻向前方，并将皮瓣设计于胸锁乳突肌后缘，这样操作有三个重要优势：
1.直接暴露出肩胛提肌，并以此为标志，找到与颈动脉鞘的边界；
2.避免向后翻开胸锁乳突肌时损伤副神经、舌下神经和筛腺分离过程中的面神经损伤；
3.避免离断颈外静脉。
最后总结三点：1.体位非常重要；2.头外侧直肌和肩胛提肌的定位作用非常重要；3.经鼻气管插管。
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