Background
研究背景
扩展Spetzler-Martin分级系统（Supp-SM）是将Spetzler-Martin分级与Lawton-Young分级方法综合而成，经文献验证，它比单纯Spetzler-Martin分级准确性更高，但尚无研究报道过基于该评分的手术可行性切断值。
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Objective
研究目的
作者对扩展Spetzler-Martin分级评定的中度AVMs进行手术治疗，探究与神经功能转归相关的预后因素，并判定手术可行性的阈值。
02
Methods
研究方法
本研究纳入两个医疗中心2011-2018年外科手术治疗的中度（5、6及7级）Supp-SM 脑动静脉畸形。神经功能不良转归定义为术后改良Rankin评分（modified Rankin Scale，mRS）升高。2000-2011年上述两中心收治的Supp-SM 分级为6和7级的脑动静脉畸形病例被用作二次分析，目的是鉴别出这两个分级中功能转归较好及不良的亚型。纳入病例根据病灶大小(S1: < 3 cm, S2: 3–6 cm, S3: > 6 cm)及年龄(A1: < 20 岁, A2: 20–40 岁, A3: > 40 岁)各分3组，并将两种分组进行组合，进一步分为低风险（S1A1, S1A2, S2A1）、中风险（S2A2, S1A3, S3A1)及高风险（S3A3, S3A2, S2A3）共3组。
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Results
研究结果
共纳入246例中度Supp-SM脑动静脉畸形，其中102例为5级（41.5%），99例6级（40.2%），45例7级（18.3%）。不同分级中， 24.5% （25/102）5级病例出现神经功能不良转归，该比例在6级及7级病例中分别是29.3% （29/99）及57.8%（26/45），存在显著差异（p < 0.001; OR 3.7, 95% CI 1.9–7.3）。对349例6级Supp-SM AVMs的扩展分析发现，年龄较大且病灶较大的Supp-SM 6级 AVMs病例（分级为6+）出现神经功能恶化的比例（38.6%）较其它Supp-SM 6级 AVMs病例更高（22.9%, p = 0.02)。与之相反，对197例7级Supp-SM AVMs的扩展分析发现，年纪较轻且病灶较小的Supp-SM 7级 AVMs病例（分级为7–）出现神经功能恶化的比例（19%）较其它Supp-SM 7级 AVMs病例更低（44.9%, p = 0.01）。
表1.患者基线数据
表2.风险并发症和预后
表3.多因素分析影响中级AVMs患者预后的因素
表4.不同亚型AVM的预后
图1.不同手术医生切除不同级别AMV患者预后的趋势
图2. 九种Supp-SM 6+级AVMs
图3.两种Supp-SM 7-级AVMs
图4.分级系统中Supp-SM grades 6 and 7 AVMs的得分构成图表
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Conclusion
结论
7级Supp-SM AVMs病例发生神经功能不良转归的风险更高，因此6级Supp-SM AVMs可能是较为合适的手术可行性切断值。但年轻且病灶小的7级低风险Supp-SM AVMs病例（分级为7–）的功能转归较其它7级病例好。由经验更丰富的手术医生治疗并不能改善7级病例的预后，说明手术可行性的阈值主要是由高级别AVMs病灶情况的复杂性决定的，属于较难被人为克服的硬性限制。
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Brief discussion
讨论概要
本文数据证实，6级Supp-SM AVM是适合手术的正确阈值。因此，作者认为Supp-SM分级≤ 6的脑AVM患者中，若具有明显治疗指征，如先前AVM出血、无症状微出血、癫痫发作或年轻，则手术切除是合理的。
在ARUBA试验中，未破裂的AVM患者的年出血率为2%，破裂过的AVM患者的年出血率>4%，其中16%发生在第一年。预期寿命较长的年轻患者累积出血风险增加，对于这类病人的治疗会更积极。一旦决定治疗，Supp-SM分级可以指导医生选择适合手术的患者。本文并不讨论手术与其他治疗方式或保守治疗的对比。而是详细讨论了在Supp-SM分级系统中，适合手术的Supp-SM分级阈值。
作者根据本文结果认为，对于Supp-SM 7级或以上的脑AVM，不应考虑切除。他们建议对这些患者进行保守治疗或VS-SRS治疗，目的是减小畸形团体积，降低AVM级别，并在放疗完全起效后（至少3年后），重新评估栓塞和切除的可能性。但大多数接受VS-SRS治疗的高级别AVM（68%，50/74）没有改变或仍然不适合显微手术。
年龄较大的Supp-SM 6级AVMs为“不良”AVMs（6级+亚型），即使AVMs低于可手术的临界值，也应谨慎选择手术治疗。同样，较年轻和较小的Supp-SM 7级AVMs是“良好”的AVMs（7级-亚型），可以考虑手术治疗，即使这些AVMs超出了可手术的临界值。这些发现创造了一个“灰色地带”，模糊了Supp-SM分级系统中区分可手术和不可手术的界限，但可能有助于完善治疗决策。
虽然这项研究在现有分级系统基础上，阐述了可行手术切除的AVM分级阈值，但神经外科医生仍需要结合自己的能力和经验来对对病人的治疗方式作出个体化的判断。本研究中Supp-SM 7级患者的趋势线并未随时间改善，但作者仍然认为，AVM手术的经验确实很重要。脑动静脉畸形手术是所有神经外科中最困难的手术之一，具有陡峭的学习曲线和明确的数量-预后关系。
AVM手术的结果取决于许多因素，最重要的是临床判断和手术技巧。分级系统通过将复杂的手术选择决策转化为具有阈值的简单算法来改善临床判断。对于专业技术能力，没法简单转换。相反，这些技能发展缓慢，需要专注、实践、错误、反思、经验和时间。对于神经外科医生来说，在可切除的Supp-SM分级范围内，实现显微外科切除AVM，并取得良好结果是很重要的，因为这种努力保持了神经外科医生的集体竞争力。
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