手术：王向宇 王世勇 曹艺耀
病史介绍
患者24岁女性，主因“突发右眼视物模糊、重影伴头痛1月余”入院，头MR示：右侧海绵窦占位。查体:右侧瞳孔直径约3.5mm，左侧瞳孔2.0mm，对光反射存在，右眼辐辏反射障碍，右眼球稍突出，未闻及血管杂音，右侧眼睑上抬无力。垂体激素检查未见异常。
头DSA可见颈内动脉海绵窦段被向下压迫移位
结合患者病变位置，经全科讨论后决定采取经眶上裂通道硬膜外切除海绵窦占位的手术策略。现汇报如下：
手术过程
铣开额颞骨窗后，磨平蝶骨嵴，经眶上裂锐性切开骨膜层，分离固有硬膜层和骨膜层间的间隙，通过此间隙打开部分海绵窦外侧壁。
再调整显微镜角度，便可以全程显露出眶脑膜带并予以剪断，从而避免传统Dolenc入路中眶上裂内颅神经损伤的问题。
向后通过锐性加钝性分离暴露海绵窦外侧壁内层。
暴露海绵窦外侧壁内层
沿着三叉神经眼支的走形方向切开海绵窦外侧壁内层，并以此打开Parkinson's triangle
海绵窦外侧壁的外层为一连续的膜性结构，Hakuba等教授将其命名为外固有层（外脑膜层/外网状层），而Rhoton教授认为其为颅底骨膜层的延续。而内固有层则与海绵窦内III、IV、V1、V2紧密黏附，并形成其神经外膜一同出颅，并与眶筋膜相互延续
在Parkinson 三角暴露肿瘤，Parkinson三角又称滑车下三角，是由滑车神经下缘、三叉神经第一支（眼神经）上缘和小脑幕硬膜缘围成的三角形
切除肿瘤后通过包膜可见深方的颈内动脉。注意保护颈内动脉后曲后壁发出的脑膜垂体干和水平段外侧壁发出的下外侧干。
肿瘤切除后的视野
术后MR
术后患者情况
术后患者右侧瞳孔回缩至2.5cm，视力视野同前，右眼内收稍差（同术前），其余活动正常，睁闭眼良好，右眼无眼干等不适。术后病理：孤立性纤维性肿瘤。
总结
眶上裂为蝶骨大翼和蝶骨小翼之间的裂隙，其中从内向外走行着动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经眼支（可简单记忆为三四六五一），蝶骨小翼向内侧继续延伸形成前床突，蝶骨大翼向后外延伸形成中颅窝底骨性结构。
理解经眶上裂入路，需要充分理解海绵窦的膜性结构，以及这些膜性结构的生长规律。我们通常所得硬脑膜，其实是由两层膜构成的：骨膜层和固有硬膜层（或脑膜层），其中关于固有硬膜层与海绵窦外侧壁的解剖关系已在之前详细讨论，将不再赘述，此处将详细探讨与经眶上裂入路直接相关的骨膜层。颅骨的骨膜可分为颅骨外表面的外骨膜层和颅骨内表面的内骨膜层，内骨膜层和外骨膜层经过骨缝、孔道、裂隙等相互连接或延续。所以内骨膜层在海绵窦区有两个重要走行规律：1.紧贴颅骨内表面，并延伸形成海绵窦下壁；2.在眶上裂、圆孔、卵圆孔处反折出颅。经眶上裂入路正是利用了内骨膜层在眶上裂处反折出颅的规律，通过切开眶上裂处反折出颅的骨膜层，进而分开海绵窦外侧壁的膜性结构（如下图）。
眶上裂处的膜性结构和走行规律。可见内骨膜层在眶上裂处反折出颅
截图自大烟建治。抬起颞叶，锐性切开内骨膜层，分开海绵窦外侧壁的膜性结构
分开海绵窦外侧壁的技术主要有三种：1.经典的Dolenc技术，通过剪开眶脑膜带，进而分离海绵窦外侧壁；2.经眶上裂通道进行分离；3.经圆孔、卵圆孔分离。经典Dolenc技术非常精妙的利用了眶脑膜带与眶上裂、海绵窦之间的解剖关系，通过剪开眶脑膜带来分开海绵窦外侧壁，但是此技术对术者要求高，特别是在剪开眶脑膜带时难以找到确切的解剖标志，有损伤眶上裂内颅神经的风险，特别是泪腺神经等。眶上裂、圆孔、卵圆孔都存在内骨膜层反折出颅的解剖规律，可在这些地方切开骨膜层进而分离海绵窦外侧壁，但是圆孔、卵圆孔位置较深，暴露相对困难，而且孔道较小，分离空间有限，而且还需要处理棘孔处的脑膜中动脉及其静脉丛，增加了手术的繁琐性。故而，经过科室讨论后，决定采取经眶上裂入路的手术方式。
文献解读
Morcos的经典文献，其中详细介绍和对比了经眶上裂入路和经典Dolenc入路来分离海绵窦外侧壁的差异和区别。
文中对经眶上裂入路和经典Dolenc入路的对比
Rhoton、Oliveira等写的关于海绵窦的详细解剖
此文从不同角度，详细描述了海绵窦的解剖结构和手术入路
此处附上刘洁医生硬膜外通道分离海绵窦手术绘图
图示肿瘤与海绵窦外侧壁关系
图示放大观
海绵窦外侧壁局部解剖及Parkinson's 三角
Parkinson's 三角位于滑车神经和眼神经之间，又称为滑车下三角，为进入海绵窦的较大通道，颈内动脉海绵窦段后曲及其发出的脑膜垂体干位于此三角内，固亦可经此三角处理颈动脉海绵窦瘘及进行颈内动脉的临时阻断
图示颈内动脉海绵窦段后曲及其发出的管脑膜垂体干
个人体会
1. Dolenc、Morcos在其入路中都是采用的眶颧开颅，并磨除蝶骨大翼。但是在解剖练习的过程中发现，在经眶上裂通道锐性切开反折骨膜层的过程中，最好将蝶谷大翼进行保留，使骨膜层在硬膜外被抬起时能够存在一定张力，因此便于骨膜层的锐性切开（详见后面解剖视频），在完成海绵窦外侧壁分离之后，可再进行蝶骨大翼磨除或前床突磨除。
2.对比硬膜下切除海绵窦肿瘤，硬膜外入路通过分离海绵窦的外侧壁，可轻易地将颞叶连同其表面硬膜固有层一起抬起，既能减少因牵拉颞叶所造成的颞叶挫伤，又能防止因labbe静脉损伤所致的颞叶梗死。
3. 打开海绵窦外侧壁的关键步骤为切开前颞部的硬膜返折，即眶脑膜带，经典Dolenc教授剪开眶脑膜带的方法，就剪开深度及方向都要求手术医生对周围解剖结构有良好的三维空间认知，且有损伤眶上裂内神经的风险。Morcos教授提出的经眶上裂通道，通过切开眶上裂附近的骨膜层，分离少许海绵窦外侧壁，暴露前床突外下面，调整显微镜角度就可以在直视下进一步切开眶脑膜带，从而充分打开海绵窦外侧壁，此方法更安全且操作性强。
4.沿着正常的膜性间隙，完全硬膜外入路，可以暴露海绵窦底的所有三角，甚至向前通过硬膜外磨除前床突至前颅底，磨除后床突至脚尖池，磨除kawase三角至CPA区。对海绵窦区肿瘤、三叉神经鞘瘤、突入鞍旁的鞍结节脑膜瘤都是很好的入路选择。Dolenc教授认为通过磨除前床突暴露颈内动脉前环，磨除岩骨暴露颈内动脉岩骨段（后环），配合临时阻断，可安全处理绝大多数鞍旁肿瘤和血管病。
5. 对于突入到硬膜下的鞍旁脑膜瘤，本人认为先行硬膜外切除，再行硬膜下切除，对于肿瘤血供的控制、肿瘤的切除率及术后颅神经功能保护比单纯硬膜下更有优势。
6. 术中切除肿瘤时会有海绵窦出血，利用明胶海绵填塞可以很好的控制静脉出血。注意保护深方的颈内动脉及其外侧壁的分支动脉。
7. 术前留置腰大池，释放部分脑脊液可以有利于颞叶的抬起。
8.将颞肌向后下方牵拉，而不是将其向前方或下方牵拉，从而充分暴露出额颧缝下方的手术通道；
9.颞肌的原位缝合，减少对颞肌底部筋膜的电灼可减少术后颞肌萎缩和皮下积液的发生率。
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