强化血压控制能增加脑灌注？——SPRINT MIND的二次分析

降压治疗有利于高血压患者的脑血管健康和认知功能，但强化血压目标是否会导致潜在的有害的脑灌注不足尚不确定。本研究通过二次分析SPRINT-MIND的强化收缩压(SBP)与标准治疗组与全脑脑血流(CBF)的关系，得出结论，强化抗高血压治疗与标准抗高血压治疗与脑灌注增加而不是减少相关，最显著的是有心血管疾病史的参与者。

该论著于2022年4月发表在JAMA Neurol。

PMID: 35254390

DOI: 10.1001/jamaneurol.2022.0074

研究背景

高血压是心脑血管疾病的主要危险因素，包括脑卒中、小血管疾病和痴呆症。脑卒中于急性严重低灌注时发生，缺血性小血管病因程度较低的慢性低灌注所致，并导致认知功能下降。降压治疗是高血压患者预防心脑血管疾病的关键管理策略，但因担心过度降压可能导致器官灌注包括脑灌注的不足，最佳目标血压尚存在不确定性。

收缩压干预试验（SPRINT）是一项多中心随机临床试验，该试验比较了强化降压治疗（SBP＜120mmHg）与标准治疗（SBP<140mmHg），结果显示，强化降压治疗对心血管疾病发病率和死亡率以及脑血管健康有总体益处，包括降低认知障碍的发生率。此外，在接受脑磁共振成像（MRI）的亚组中，被随机分配到强化SBP组的参与者在大约4年的随访中位数期间，白质损伤（WML）的增加较小，但总脑体积的减少更大。

脑血流量（CBF）是单位时间内流经脑实质的血流量。通过血管收缩和扩张，CBF在灌注压大范围变化时仍能保持相对稳定，这一现象被称为脑自动调节。低于或高于该范围的脑自动调节被认为是失败的，并使大脑暴露于缺血或低灌注损伤的风险。未经治疗或控制不佳的高血压会使CBF自动调节范围向BP升高转移，并使CBF降低。标准抗高血压治疗已被证明可以降低自动调节血压阈值，同时增加CBF；然而，有人担心，更积极的降压治疗可能会将血压降低到自动调节下限以下，并导致脑缺血损伤。既往的两项样本量小、持续时间短（约3个月）的研究表明，强化降压治疗（收缩压<125mmHg）后的CBF仍稳定，尽管尚不清楚是否存在长期影响。

SPRINT的MRI亚组研究包括动脉自旋标记（ASL）MRI灌注，它提供了无创量化的局部CBF，以评估强化降压与脑灌注的相关性。在本研究中，作者评估了纵向ASL数据，以验证长期强化治疗与标准治疗相比并不降低CBF的假设。

研究方法

研究人群：

纳入标准：

≥50岁

SBP 130-180mmHg

各种临床环境（如初级护理、肾病/高血压、老年病）或当地社区招募

至少有一个心脏病风险因素：既往心血管疾病、慢性肾病（eGFR<60 mL/min/1.73m2 ）、Framinghan 10年心血管疾病风险15%或以上，或≥75岁

排除标准：

糖尿病、中风病史、居住在养老院、痴呆症的个体

2010年11月至2013年3月的SPRINT子研究：共筛查1267名，793人符合条件，622人基线ASL通过质控，7台3T MRI（3台飞利浦和4台西门子，后期技术问题排除了1台西门子机器。）

图1 磁共振成像（MRI）子研究参与者的筛选、随机化和随访

MRI数据获取：

多模式MRI扫描：同一机器测量基线、48小时后，ASL（测量CBF），FLAIR-T2（测量WML体积），MRI-T1相（测量脑容积和分割感兴趣区域ROI）。

数据分析：宾夕法尼亚大学，所有图像分析人员对治疗组和其他非成像研究数据均不知情。T1相的全脑WB、灰质GM、白质WM、脑室周围WM的ROI——多图谱标签融合方法；FLAIR的T2相分割白质病变WML——基于深度学习的分割方法；ASL的CBF——MATLAB2016b版本（MathWorks）中内部开发软件。

血压数据获取：

使用血压计：欧姆龙907XL。

测量方式：5分钟休息后3次坐姿测量的平均值、在休息和血压测量期间，参与者被禁止填写问卷、交谈或发短信。

随访：

2015年8月20日提前终止试验干预，大多数后续MRI扫描（298[94.6%]）发生在一个收尾期（从2015年8月20日到2016年7月1日）。2015年8月20日和收尾期间完成的随访MRI扫描之间的中位数（IQR）间隔为192（124-245）天，随机化后为4.0（3.7-4.1）年。

结局指标：

主要结局：从基线检查到随访期间平均WB CBF的变化。

次要结局：GM、WM和脑室周围WM的平均CBF。

统计方法：

使用部分相关系数（校正年龄、性别和MRI设备以及治疗组）来估计结构性脑MRI测量和CBF之间的基线相关性。线性混合模型，包括参与者和MRI设备的随机效应，用于估计治疗组之间CBF的平均变化，包括年龄、性别和随机化后的时间作为协变量。敏感性分析：检查降压药类别是否改变了强化与标准治疗与CBF的估计关联。统计工具：SAS 9.4和R 3.4.2，所有假设检验均为双侧，P＜0.05被认为具有统计学意义。

研究结果

基线及随访的临床情况

在547名ASL扫描通过基线自动质控的参与者中，315名参与者的后续扫描也通过了质量控制。完成基线检查和随访MRI扫描的参与者的人口统计学和临床特征如表1所示。在基线检查时，整个样本的平均年龄（SD）为67.5（8.1）岁，219（40.0%）名女性，176 （32.2%）名非裔美国人，35（6.4%）名西班牙裔美国人。基线检查时的平均收缩压（SD）为137.8（15.2）mmHg。

表1 磁共振成像子研究参与者的基线特征与脑血流基线评估

缩写：CBF，脑血流量；eGFR，估计肾小球滤过率；GM，灰质；PHQ-9，患者健康问卷九项抑郁量表；WB，全脑；WM，脑白质；WML，脑白质病变。a eGFR基于慢性肾脏病流行病学研究方程。b 分数从0到27分不等。分数越高表示抑郁症状越严重，但≥10表示中度至重度抑郁症状。c 分数在0到30之间，分数越高表示认知功能越好。d 分数从0到1不等，分数越高表示虚弱的可能性越高。

图2显示了WB CBF、总脑容量和WML容量之间的基线关联。平均WB CBF与根据颅内容积调整后的总脑容量弱相关，但与WM病变的负担无关。在两个治疗组中，WB CBF的年化变化和颅内体积-调整后的总脑体积没有相关性。强化治疗组的WML体积变化与全脑CBF年化变化相关（ρ=−0.205;P=0.01），而标准治疗组的WML体积变化与其不相关。

图2 全脑血流量（CBF）、总脑容量和脑白质病变（WML）之间的基线和纵向关联。（Rho表示根据年龄、性别和磁共振成像设备调整的偏秩相关系数。直线表示具有相应95%置信区间的估计最小二乘回归线。使用反双曲正弦变换表示的WML体积，f（x）=log（x+[x2+1]0.5）。ICV显示颅内容积。）

随访期间血压和脑灌注的变化

与MRI亚研究和SPRINT总体上的更大参与者队列一致，在测量基线CBF的这一亚组参与者中，SBP存在持续的组间差异。在积极干预结束时，强化治疗组的平均收缩压为120.5mmHg，而标准治疗组为134.4mmHg（两者差异为13.9mmHg[95%CI，12.4-15.3mmHg]）。在大多数后续MRI扫描发生的过渡期收尾期间，强化治疗组的平均收缩压（SD）增加到126.9mmHg（95%CI，124.2-129.6mmHg），而标准治疗组增加到138.2mmHg（95%CI，135.5-140.9mmHg）（差值11.3mmHg[95%CI，7.7-14.9mmHg]）。在4年的随访中，强化治疗组的平均（SD）WB CBF增加了1.46 mL/100g/min（95%CI，0.08-2.83），而标准治疗组的WB CBF减少，较基线检查的平均变化为-0.84 mL/100g/min（95%CI，-2.30-0.61）（表2）。在对年龄、性别和随机化后天数进行调整后，强化治疗组的平均WB CBF增加显著大于标准治疗组（组间平均差异：2.30 mL/100 g/min[95%CI，0.30-4.30]）。与标准治疗相比，随机接受强化治疗的参与者的平均WM CBF也显著增加，而GM和脑室周围WM CBF没有显著差异。图3显示了按年龄和治疗组的平均WB CBF的纵向变化。

表2 治疗组脑血流量的变化（a 基于线性混合模型进行估计，根据年龄、性别和随机化后天数进行调整，对参与者和磁共振成像设备产生随机影响。估计值代表最小二乘平均值，随机化后1452天（4.0年）计算随访估计值，这是两个治疗组的随访中值。对于变化估计，负值表示与基线相比减少，而正值表示与基线相比增加。变化差异代表强化治疗组减去标准治疗组。）

图3 按年龄和治疗组划分的全脑血流量（CBF）纵向变化（粗体颜色的线条代表根据治疗组特定线性混合模型估计的全脑CBF的年龄特异性变化，与95%CI相关。灰线代表个体参与者的轨迹。）

在亚组分析中，基线时是否有心血管疾病与平均WB CBF变化存在显著的相互作用。与基线无心血管疾病的参与者相比，有心血管疾病病史的参与者在强化治疗中的CBF增加幅度大于标准治疗组。其他亚组分析没有显著的相互作用。

研究结论

与低于140mmHg的标准降压目标相比，将血压控制在低于120mmHg的目标与WB和WM中CBF的增加有关。在有心血管病史的参与者中，强化降压治疗与CBF增加更为明显。

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