动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种高死亡率和高致残率的疾病，这在很大程度上是由于出血的延迟效应，包括血管痉挛和迟发性脑缺血。目前认为这两者是重叠但不同的范畴，迟发性脑缺血（DCI）的支持治疗基于尽快识别DCI。本综述的目的是强调在神经重症监护环境中用于识别DCI的诊断工具。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）总体死亡率接近30%，尽管SAH的诊断、治疗及管理已有显著进步，但迟发性脑缺血（DCI）仍是具有严重致残性的并发症，约30-50%的aSAH患者在发病头2周出现DCI。DCI显著影响aSAH患者预后，导致持续局灶性神经功能缺损或认知功能障碍。DCI的治疗仍具挑战性，然而，早期识别、在高危期有效监测是成功治疗的起始。
尽管DCI的风险与初始脑池和脑室的出血量相关，DCI的复杂病理生理过程并不仅限于血管痉挛。影像学上狭窄血管分布区以外区域出现梗死进一步证明这一点。目前DCI的定义包括：临床上GCS下降≥2分，其他原因无法解释，或SAH后6周内影像学上发现较48小时内影像新发的脑梗死。神经科检查是发现DCI的最基本方法，反复神经科评估是发现DCI的最准确方法。对于清醒患者，神经科检查具有很高的阴性预测值，良好的神经科查体对识别DCI具有很高的准确性，一些研究推荐由神经重症人员每天进行多次评估。
然而，对于无法进行确切神经系统检查的患者，最有效的监测包括综合多种方法，直接或间接评估可能发生的颞叶缺血。本综述的目的是强调有助于诊断的及监测DCI和血管痉挛的基础及新兴手段。
使用 PubMed (1966-2021) 结合 MeSH 术语和非 MeSH 关键字进行了 Medline 搜索。MeSH 术语包括“脑血管痉挛”、“成像、灌注”、“EEG”、“多普勒经颅超声”、“微透析”和“计算机断层扫描和单光子发射计算机断层扫描”。关键词包括“经颅多普勒”、“近红外光谱”、“脑组织氧”、“脑电图”、“热扩散流量计”、“计算机断层扫描灌注”、“磁共振灌注”和“脑实质内压力监测仪”。关键词与术语“血管痉挛”或“迟发性脑缺血”相结合。根据作者的经验，随后对摘要进行了审查并纳入相关性。在可能的情况下，还包括在全文审查后确定的相关主题。这篇简短综述中包含的主题范围主要限于那些以某种方式提供诊断 DCI 和血管痉挛的能力的方法（表 1）。
自从1980年代开展以来，TCD一直是监测血管痉挛的基石。TCD是检测颅内血管血流波形的便宜、无创方法。血管痉挛时血流速度升高，因此TCD值可用于评估脑血管痉挛的可能性和程度。流速＞200 cm/s具有较高的阳性预测值，＜120 cm/s具有较高的阴性预测值。2012年美国AHA/ASA指南推荐TCD作为血管痉挛的合理监测手段（B级证据，尽管指南指出灌注影像在检测DCI中可能更有价值）。除了上述标准，流速增加50%提示进行性血管痉挛。此外，血流速度突然从高速下降到低速，提示血流受损终末期，而非血管痉挛好转。
支持TCD作为DCI预测工具的文献有限。一项观察性研究的汇总分析提示，以大脑中动脉平均血流速度120 cm/s为界值，预测DCI的敏感性为90%，阴性预测值92%，敏感性71%，阳性预测值57%。TCD上血管痉挛的严重程度与相关血管分布区DCI相关。这个证据支持TCD作为筛查工具，但DCI的病理机制复杂，而不是大血管血管痉挛所独有的。Lindegaard指数（大脑中动脉/颅外颈内动脉平均血流速度）有助于区分充血导致的血流速度增高，提高DCI诊断的整体敏感性。
TCD有其局限，患者解剖变异如骨质肥厚或手术可能导致无法获得需要的声窗。此外，操作者和解读者的经验能导致每天数据的巨大差异，从而难以获得可靠的趋势。另一个局限是TCD只能间断使用，而非持续监测手段。机器人TCD包含自动调整超声探头以持续监测血流速度头带，随着机器人TCD的应用，这个情况很可能改变。使用ACA和后循环血管的平均流速诊断血管痉挛的准确度较差。
尽管具有很好的可及性，TCD缺失存在一些可靠性问题。在血管痉挛/DCI高危患者中，更应关注TCD的变化趋势，而非孤立的值。
EEG是一种无创、持续、实时的监测方法，可用于患者监护，尤其是高级别aSAH患者，近年来应用日益增加。正如在aSAH及颈动脉血管重建手术术中监测所见，快波消失是缺血的最早期迹象之一。EEG对监测灌注尤其有用，因为EEG记录的是皮层III层和V层神经元，特别容易受灌注不足影响。已有研究使用持续脑电图（cEEG）和定量脑电图（qEEG），或使用脑电图数据的数字分析获得更客观的量化模式改变，作为DCI指标及预测因子。在DCI不是由于大血管痉挛，因此使用血管造影或TCD无法充分评估时，EEG尤其有用。重要的是，EEG改变能先于血管造影能发现的血管痉挛。最常用的qEEG评估指标包括α/δ比（ADR）、相对α变异（RAV）及总功率。一项关于qEEG的初始研究发现ADR较基线下降是一个有用的标志：1）连续6次读数较基线下降＞10%；2）单次读数较基线下降＞50%。最近一项研究纳入34名患者，发现发生脑梗死的患者α功率下降幅度越大，持续时间越长，最大TCD频率与α功率下降相关（P=0.015）。系统综述发现根据研究问题不同，不同的指标，包括ADR、RAV和总功率具有最强相关性。除了特定的qEEG指标外，也有研究评估SAH时的cEEG模式。尽管非DCI特有，一些模式如δ模式增强、癫痫样活动和非惊厥性癫痫持续状态与不良预后相关。EEG与TCD联合使用更具优势。近期一项研究发现联合使用EEG及TCD 大脑中动脉最高收缩期流速预测DCI优于单一手段。
EEG的局限在于需要获得相关的软件、硬件及解释获取的数据所需的专业知识。脑电图的可及性越来越高，但仍有限，费用也是一个需要考虑的因素。
脑微透析（CMD）是监测脑实质细胞外环境以衡量代谢状态的方法，在过去20年中在神经重症监护领域使用日益增加。临床上，微透析探针可以检测葡萄糖、乳酸、丙酮酸、甘油、谷氨酸，乳酸/丙酮酸比值（LRP）可作为无氧代谢和缺氧状态的替代指标。很多研究将代谢窘迫状态定义为LRP＞30或＞40，葡萄糖＜0.7 mmol/L。既往研究发现脑灌注压＜70 mmHg与上述代谢窘迫相关，提供了与血流特定关联的证据。
Veldeman等人进行了一项在aSAH患者中使用CMD的具有里程碑意义的研究，这是一项单中心研究，纳入180名高级别aSAH患者，按该机构使用有创神经监护的时间进行分组。研究发现使用有创神经监护技术可以在高级别aSAH中更早发现可治疗的DCI，较少总体DCI相关脑梗死。另一项回顾性研究针对28名高级别aSAH患者使用微透析技术，发现血糖变异性增加的患者更容易出现脑代谢障碍（定义为LPR＞40）。在调整了年龄、Hunt Hess、每日GCS和症状性血管痉挛后，这一发现与在院死亡率相关（P=0.03）。
CMD的优点在于对高级别aSAH患者，能在影像学发生DCI前发现异常。Patet等发现伴DCI的昏迷患者在CTP发现低灌注的18小时前出现LPR升高，糖降低。Helbok等发现微透析能在CT发现相关血管区域梗死前13小时识别代谢障碍（LPR＞40）。
对于已有局部病灶的患者，使用微透析时需要考虑的重要一点在于探头的放置，因为病灶周围和正常脑组织获得数值不同。相较于正常脑组织，病灶周围微环境所测得数值更接近代谢障碍，包括葡萄糖下降，LPR升高。
一些研究探讨颈静脉球微透析作为一种比全身代谢环境更能反映大脑代谢环境的措施，尽管在aSAH患者中，颈静脉球微透析尚未广泛应用，Forsse等进行了一项前瞻性可行性研究，在12名aSAH患者中，比较CMD与颈静脉球微透析，发现颈静脉球微透析总体是安全的，但两种监测方式间观察的各种参数并无显著相关，这表明如果将颈静脉球微透析用于aSAH多模态监测，需要进行大量工作确定预测DCI的具体代谢参数。
在高级别aSAH中，脑氧监测及脑热弥散流量监测已与颅内压监测一起进行。对蛛血患者脑氧监测是否获益，不同研究结论不同。一些研究发现PbtO2的数值与血管痉挛的程度负相关。另一项研究发现PbtO2与TCD中的Lindegaard指数无显著关联。但是，该研究发现Lindegaard指数≥3对PbtO2＜20 mmHg具有高特异性。也有研究发现联合使用这些方法有助于监测难治性血管痉挛的治疗。
PbtO2与脑微透析联合使用，有助于诊断缺血无关的线粒体功能障碍，当正常丙酮酸和正常PbtO2值时LRP增加。此外，即使在CPP正常情况下，脑代谢障碍（LPR＞40）和严重脑组织低氧（PbtO2≤10 mmHg）显著相关。
脑热弥散流量监测通过脑实质探头测量脑血流。虽然大多数研究在脑外伤中开展，一项研究发现在前循环动脉瘤开颅夹闭的患者中，15ml/100g/min作为界值对DCI敏感性 10%，特异性75%。这一方法的不足在于只能监测局部灌注，根据与血管的远近关系，容易有伪差。
虽然主要作为心脏手术术中监测的工具，NIRS作为一项无创监测手段在重症监护室日益受到重视。NIRS可以检测额叶局部脑氧饱和度（rSO2），在卒中患者中，NIRS数值与灌注影像脑血流相关。在高级别aSAH患者中，Park等发现相较无DCI患者，DCI患者在第6-9天局部脑氧水平不同，rSO2下降超过14.7%诊断DCI的敏感性和特异性为85.7%。尽管存在关联，一些研究并未发现NIRS数值与症状性脑血管痉挛相关。
尽管无时间监测，先进的影像学可以评估血管分布区特异的缺血和梗死，并已广泛应用于DCI的诊断，包括氙气-CT（Xe-CT）、磁共振灌注成像（MRP）、单光子发射计算机断层成像（SPECT）和CT灌注成像（CTP）。
在所述技术中，CTP使用广泛。CTP的基础是通过推注造影剂，获得不同区域的时间-密度曲线，从而评估微循环。定性图像及定量数值提供评估缺血半暗带和梗死核心的机制。
定义缺血或梗死的传统参数最初在缺血性卒中溶栓研究中得到验证。CTP较单独使用CTA及CTH更有效。既往研究发现TTP是对血管痉挛最敏感的指标，但这并不一定与 DCI 作为一个单独的实体一起使用。尽管如此，可使用CTP来预测DCI患者血管内挽救治疗的临床预后，CTP有助于在神经功能检查不佳的患者中诊断DCI。
MRP与CTP评估指标类似，采集机制有2种：动脉自旋标志和动态造影剂敏感成像，后者更常使用。MRP的改变与血管痉挛患者的神经功能缺损密切相关。
这一技术的不足之处在于MRI的扫描时间较长，对于不稳定昏迷患者可能受限。此外，心脏植入物及金属植入物也限制其使用。
SPECT和Xe-CT目前使用较少。SPECT使用放射同位素如锝-99 m的运输和摄取作为脑血流的推论，主要评估相较正常灌注脑区血流的相对减少。缺点在于放射性同位素的及时制备与给药，及需要存在正常灌注区域进行分析。尽管Xe-CT在过去是评估脑血流的有效方法，其不足之处限制了其应用，主要在于吸入剂的运输、采集时间及患者运动容易造成伪影。
传统的“3-H治疗”已经被根据目标导向性治疗所取代，以监测和管理容量状态和血压，从而善患者预后。实践中的这种转变引起了文献评估该患者群体中血流动力学监测的新方法，以更有效地确定对脑灌注至关重要的心脏参数。尽管这些血流动力学参数并不能诊断DCI，持续及准确测量对提供及时护理和辅助支持治疗至关重要。
既往技术包括动脉和中心静脉压监测。在重症监护环境中越来越多地实施两种先进的侵入式方法包括未校准脉搏轮廓分析(FloTrac system including the FloTrac sensor and Vigileo Monitor, Edwards, Irvine, CA USA)和校准经肺热稀释(Calibrated TD PiCCO, Pulsion, Munich, Germany and LiDCO Ltd) 能计算和显示特定于设备类别的附加血流动力学参数。
FloTrac系统能获得包括每搏输出量（SV）、每搏量变异度（SVV）、全身血管阻力（SVR）和心输出量等参数。畜类获得脉搏轮廓分析，经肺热稀释提供包括全心舒张末期容量/指数（GEDV/GEDI）和血管外肺水指数（ELWI）
经肺热稀释技术的使用阐明高级别aSAH患者的血流动力学差异，尤其是是否发生DCI的患者的区别。Yoneda等观察发现，相较于无DCI患者，DCI患者在血管痉挛初期GEDI和CI下降，SVRI升高。尽管荟萃数据不建议常规使用高级血流动力学监测，这些技术使个体化治疗成为可能。
最后，一些研究致力于根据更常规收集的生命体征数据改变制定DCI的危险评分。Megjhani等根据310名aSAH每小时的生命体征数据建立DCI分类/危险分层模型。根据他们创建的分类，在2个外部数据集验证时，可以在DCI临床症状发生前12小时预测64%和91%的DCI事件，每个错误警报有 2.7 和 1.6 个真实警报。
这个简要的综述回顾了目前诊断和监测DCI和血管痉挛的方法。考虑各个监测方式相关的优点和确定，联合使用这些方法是最优的。更重要的是要制定解读和后续根据监测结果调整治疗方案，有助于对这群复杂病人群体的规范化治疗。
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