降压治疗的新机制提高对全身血流动力学和脑自动调节的了解，以便在不影响脑灌注的情况下优化急性ICH以及其他高血压急症的降压策略。在SAH中，收缩压峰值>150 mmHg与脑动脉瘤再破裂的风险增加相关，脑动脉瘤的病死率很高（>50%）。最近一项纳入了来自3项ICH的95名患者以及来自8项SAH研究的413名患者的系统性综述表明，动态脑自动调节（主要通过经颅多普勒测量）受损与不良结局相关。尽管ICH患者的脑小血管疾病负担更加严重，CBF和自动调节可能受损，但这似乎并不能改变强化降压的作用。症状性腔隙性梗死（脑小血管疾病的一个组成部分）患者的数据显示，全脑动态脑自动调节受损（大脑中动脉和大脑后动脉），并且在随后的6个月内始终保持这种状态。同样，荟萃分析表明，急性ICH同侧的CBF速度和脑自动调节较低。同样，适度降低血压似乎不会显著影响这些参数，但可减轻血肿周围水肿。然而，脑血管张力和阻力受损与急性ICH相关，全身BP变化可能驱动脑自动调节的改变，从而引发血管收缩级联反应的血管张力改变。虽然这可能是一种保护机制，目的在于存在血肿和半暗带的情况下维持脑灌注，但强化降压而引起的血流动力学紊乱可能会损害已经受损的血管网络CBF的稳态机制。随着在急性ICH患者中磁共振成像 (MRI)应用越来越多，ICH后的缺血性并发症得到越来越多的认识，但其原因和预后仍不确定。在MRI成像中白质高信号高负荷的ICH患者预后更差。然而，白质高信号严重程度的数据是矛盾的，轻度级别与缺血性卒中风险相关，而高度级别与ICH相关。在急性缺血性卒中发生后，高血压状态可以维持较好的灌注，拉贝洛尔和舌下GTN会增加低灌注组织的体积，但这些损伤的原因和预后仍不清楚。现在有人提出来ICH患者的DWI高信号病变是否与血压降低相关或是否造成不良结局，目前缺乏明确的数据。令人欣慰的是，ICH患者紧急降压治疗时，CBF似乎能够保持稳定，这表明在这种状态下脑自动调节功能还是存在的，即使轻度中度血肿的患者中也是如此。重要的是，由于人们对影响中枢和外周血流动力学的各种因素缺乏预测性，RCT试验的事后分析在很大程度上忽视了血流动力学扰动可能是ICH患者DWI缺血病变的病因。自发性过度换气（定义为PaCO2<35 mmHg和pH>7.45）可见于SAH和ICH患者，它与SAH患者的DCI和不良神经系统预后相关。在ICH患者中，有证据表明，在血压下降的情况下，较低的pCO2（继发性自发性过度通气）与缺血性病变风险增加有关，并且低碳酸血症通过增宽自动调节曲线的平台（widening the plateau on the autoregulatory curve）来改变CBF。因此，低碳酸血症似乎是脑缺血因素。SAH后未得到控制的ICP和低脑灌注压（CPP）诱发脑缺血的现象已得到广泛认可。因此，存在血管痉挛风险的情况下，避免升高ICP维持高CPP的策略可能会改善SAH后的结局。人们对SAH后脑自动调节的关注比ICH更早，将无创超声的技术应用到临床实践中，评估血管痉挛、CBF以及静态和动态脑自动调节。几项大型研究已经证实SAH的脑自动调节受损。具体而言，受损的自动调节与意识水平降低有关，尽管症状性和非症状性血管痉挛的自动调节没有差异。高ICP患者的降压治疗虽然ICP升高最初会损害CBF和脑脊液交换，随后引起脑缺血和脑疝，但我们对ICH患者的BP和ICP之间关系的了解有限，特别是脑水肿患者的管理。任何偏离正常ICP（范围，7-15 mmHg）和过度变变化，都与ICH患者的不良预后有关。升高的ICP与受损的动态脑自动调节有关，但尚不清楚大血肿是否会引起ICP升高、顺应性下降以及肌源性反应受损，或者仅仅是由于ICP升高引起的CPP降低。迄今为止，没有关于ICH和SAH后ICP监测疗效的RCT试验。一项单中心RCT试验表明，根据平均ICP波幅而不是绝对值来制订治疗措施会产生更好的临床结局，而几项小型研究表明，不同降压药物对ICP的影响是不同的。显然，需要进行更大规模的机制性研究。降压是否对ICH后病情最严重的患者有益，尚不确定：对于大血肿（>50 mL）的患者，降压治疗以及高ICP会降低CPP，因此会增加脑灌注不足的风险。随机对照试验未大量纳入这类患者，只有小型机制研究发现这些患者的CPP较低，但没有涉及降压治疗的疗效。INTERACT3（NCT03209258）试验采用了多中心、阶梯楔形簇随机涉及，试图为目标导向的治疗措施提供进一步的证据，包括针对更广泛的急性ICH患者的早期强化降压治疗。在SAH患者中，对治疗阈值和方法的大部分理解都是从创伤性脑损伤患者中外推而来的，该领域的RCT试验是一个高度优先事项。结论本次重点更新概述了有关全身血流动力学、脑自动调节和灌注的当前证据、知识差距和新兴概念。我们总结了ICH和SAH的几个需要优先进行的临床研究重点（表）。
具体而言，PaCO2变化作为干预反应性（血压降低）和预后标志物的一个重要调节因素，可以获得脑出血患者全身和脑血流动力学的超急性数据，尤其是在给药前后。鉴于这两种出血性卒中亚型在临床问题、病理生理学和并发症方面存在重叠，我们呼吁ICH和SAH研究人员加强国际和跨学科合作。对RCT试验的数据进一步的IPD荟萃分析，可以了解ICH和SAH的不同，这也有具有一定的价值，而且还可以采用新平台登记研究和嵌套RCT，以解决多个研究问题。虽然在评估有效性方面不太理想，但对大型前瞻性队列数据集使用倾向评分匹配和人工智能方法可以评估患者管理的各个方面。最后，考虑到ICH和SAH之间的病理生理学重叠，我们可以更好地理解药物在这两种情况下的益处，而不应该把它们割裂起来进行管理（例如，尼莫地平在ICH中有作用吗？）。（完）文献出处：Stroke. 2022 Apr;53(4):1065-1073. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.036139. Epub 2022 Mar 8.Blood Pressure Management After Intracerebral and Subarachnoid Hemorrhage: The Knowns and Known Unknowns
