颞下入路对于大多数基层医院的神经外科医生来说是比较陌生的，至少我是如此。
遇到脑干出血或者三叉神经鞘瘤若想通过颞下入路手术的话，首先必须从理论上理解这一手术入路的内在逻辑，手术细节要点。下面这些是我最近一段时间的学习笔记，很多内容是我的个人想法，可能有很多不恰当之处，望老师和朋友们多多指教。
颞下入路相关知识点复习
学习思路：
颞下入路，顾名思义其实是走在颞叶下面的入路，以颞叶底面与颅中窝底之间的潜在空间为通道，完成海绵窦外侧壁、基底动脉尖及脑干（主要是中脑和脑桥上部）的暴露，从而完成相应手术。从颞下入路的历史演变过程来理解其手术应用范围。
此入路可分为硬膜外（Extradural）或硬膜内（Intradural）两种方式。根据手术暴露需要，行颧弓切断术（zygomatic osteotomy）、岩前切除（anterior petrosectomy）或小脑幕切开（division of the tentorium）等增加暴露。
颞下入路应用解剖：①颅中窝底的骨性突起及孔洞（如：圆孔、卵圆孔及棘孔等）的识别。②颞骨岩部的表面解剖及内部神经血管空间位置关系，以及手术应用解剖（如：kawase三角等）。③小脑幕（小脑幕的形态特征、小脑幕的延续结构及相关颅神经走行特点），颅中窝的硬膜反折（folds）和韧带（ligaments）；④小脑幕切迹（小脑幕切迹=小脑幕裂孔，它被认为分成3个切迹间隙）；⑤颅内重要手术靶区（海绵窦外侧壁、三叉神经半月结、脑干外侧壁等）与颅骨表面骨性标志的对应关系。
熟悉术式的基本过程基础上，还要根据手术靶区的不同，熟练选择硬膜外或硬膜内入路，以及骨窗的中心点，做好相应准备（或断颧弓、或磨除岩骨尖、或切开小脑幕切迹等）。
一、颞下入路的历史及适应症
早在1892年颞下入路第一次被应用于暴露三叉神经半月结治疗三叉神经痛。1932年被用于第三脑室造瘘术以治疗梗阻性脑积水。1960年开始就有用颞下入路治疗基底动脉尖动脉瘤。后续应用范围扩展至海绵窦区病变及颅后窝岩斜区脑膜瘤等。
颞下入路应用范围可包括颅中窝、海绵窦外侧壁、Meckel’ cave、岩斜区、天幕缘、中脑、脑桥上部等区域病变。
二、颞下入路相关应用解剖
（一）颅中窝底的骨性解剖
颅中窝底由蝶骨大翼、颞骨鳞部和岩部共同构成，整体呈下凹形。圆孔（Foramen rotundum）、卵圆孔（Foramen ovale）、棘孔（Foramen spinosum）均位于蝶骨大翼内侧。
在破裂孔前缘有蝶骨舌突（Lingual process of the sphenoid bone），为岩舌韧带附着点。颅中窝壁的骨性突起通常位于外环的外侧。
颞下中结节（mid-subtemporal tubercle）是手术时发现外环的重要标志。外环（lateral loop）是V3和V2纤维之间的膜。
（二）岩骨的骨性解剖
1、岩骨表面骨性标志
2、岩骨内部结构
（三）小脑幕的应用解剖
1、小脑幕相关概念
小脑幕（tentorium cerebelli）是由脑膜层硬脑膜的帐篷状折叠（tent-shaped fold of the dura mater）而成，将颅腔分隔成幕上和幕下两部分。小脑幕又名天幕（tentorium）。
小脑幕状如单杆帐篷，小脑幕游离缘（free margin of the tentorium cerebelli）从尖顶（apex）向前下延伸至后床突，与鞍背共同围成一个类似三角形的小脑幕裂孔（Tentorial hiatus），又名小脑幕切迹（Tentorial incisura）。
小脑幕游离缘与脑干之间的间隙被称为切迹间隙（incisural spaces）。切迹间隙被认为分成切迹前、中、后间隙。
硬脑膜在前、后床突及岩尖三者之间形成硬膜皱襞或称反折（folds），这些硬膜皱襞也被称为韧带（ligaments）。小脑幕向前与鞍膈（Sellar diaphragm）相延续。
2、小脑幕
由硬脑膜的脑膜层内陷折叠而形成于后颅窝的顶部，呈单杆帐篷（single-poled tent）状。有2个缘（margins），上、下2个面（surface），一个尖顶（apex），一个裂孔（hiatus）。向前与颅中窝底的硬膜、动眼神经三角的3个硬膜皱襞（韧带）、鞍膈相延续。在横窦沟、岩上窦沟及小脑幕-大脑镰交汇处形成相应的硬脑膜静脉窦。
（1）位于内侧的游离缘（free margin）呈U形。与鞍背共同构成三角形小脑幕裂切迹（tentorial incisura or notch）或称小脑幕裂孔（Tentorial hiatus），供中脑通过。
（2）位于外围的附着缘（attached margin）：牢固地附着在颅骨（蝶骨、岩骨、顶骨、枕骨）上，并包绕相应的硬脑膜静脉窦：岩骨脊（petrous ridge）→岩上窦（superior petrosal sinus）；枕内隆突（internal occipital protuberance）和横窦骨沟（osseous groove for the transverse sinus）→横窦（transverse sinus）和窦汇（torcula）；大脑镰（falx verebri）在天幕尖（apex of the tentorium）之后中线处融合到天幕背表面。直窦被包裹在大脑镰-天幕交界处（falcotentorial junction），在天幕尖处直窦接受Galen静脉和下矢状窦（inferior sagittal sinus），并终止于窦汇（torcular）。
（3）三个硬膜皱襞和鞍膈：
小脑幕游离缘（free margins）和附着缘（attached margins）在颞骨岩尖（apex of the petrous temporal bone）附近交叉，小脑幕游离缘的前端附着于岩尖（petrous apex）和前、后床突（anterior and posterior clinoid processes），并形成三个硬脑膜皱襞（dural folds）——岩床突前、后皱襞（the anterior and posterior petroclinoid folds）和床突间皱襞（interclinoid fold）。岩床皱襞（petroclinoid folds）又名岩床韧带（petrolinoid ligament）。【注意：岩斜韧带（petroclival ligament）=岩蝶韧带（petroshenoidal ligament）=Gruber 韧带（Gruber’s ligament）位于上斜坡外缘与岩尖之间，而岩床后韧带位于岩尖与后床突之间，故二者不能混淆。】
动眼神经三角（oculomotor trigone）位于这些皱襞之间，是海绵窦顶壁后部的一个浅凹区。动眼神经（oculomotor nerve）经动眼神经三角中央穿入海绵窦；滑车神经（trochlear nerve）从动眼神经三角的后外侧边缘进入硬脑膜。
外展神经（Abducens nerve）通过蝶骨舌突与岩尖之间的岩斜韧带（petroclinoid ligament）下方进入海绵窦。
形成动眼神经三角顶部的硬脑膜，向内侧延伸穿过蝶鞍（sella）形成鞍膈（diaphragma sellae）。
（四）小脑幕切迹及切迹间隙
小脑幕切迹（tentorial incisura）= 小脑幕裂孔（Tentorial hiatus），呈三角形，由小脑幕游离缘与鞍背共同围成。是幕上空间（supratentorial space）与幕下空间（infratentorial space）沟通的唯一通道。
小脑幕切迹缘与中脑上部之间的区域称为切迹间隙（incisural spaces）。根据切迹间隙与脑干的关系将切迹间隙分成切迹前、中、后间隙三个区域。
1、切迹前间隙：
位于中脑前方的切迹间隙称为切迹前间隙。
切迹前间隙在脑干和斜坡之间向下延伸；在视交叉（optic chiasm）周围倾斜向前和向上延伸至胼胝体下区（subcallosal area）；它从侧面进入位于前穿质（anterior perforated substance）下方的外侧裂（sylvian fissure）部；从后方在钩和脑干之间进入切迹中间隙。
脚间池（interpeduncular cistern）位于大脑脚和鞍背之间的切迹前间隙的后部，向外与前穿质（anterior perforated substance）下方的侧裂池（Sylvian cistern）相通，向前与位于视交叉下方的交叉池（chiasmatic cistern）相通。脚间池和交叉池由Liliequist膜（Liliequist's membrane）隔开，Liliequist膜是一种从鞍背延伸到乳头体前缘的蛛网膜。交叉池绕视交叉与终板前方的终板池（cisterna laminae terminalis）相通。
切迹前间隙内重要结构：
willis环（circle of Willis）的所有组成部分：ACA、AComA、ICA、PComA、PCA。
颈内动脉和基底动脉分叉（the bifurcation of the internal carotid and basilar arteries）。
视神经和动眼神经以及嗅束的后部穿过切迹前间隙。
2、切迹中间隙：
位于中脑外侧，与颞叶内侧部的海马结构关系密切。PCA和SCA在此间隙内向后走行，滑车神经在此间隙绕中脑外侧向前走行。环池位于中脑外侧面与海马旁回之间。
3、切迹后间隙：
位于中脑后方。大脑内静脉（internal cerebral veins）和基底静脉（basal vein）以及其他属支在切迹后间隙共同汇聚成大脑大静脉（vein of Galen）。
4、颞下入路视角下的切迹间隙
（1）颞下入路视角下的切迹前间隙
（2）颞下入路视角下的切迹中间隙
（五）体表投影定位解剖
1、专家教授文献专著中的方法很多：
2、个人认为定位应该个体化：
现代颅脑MRI或CT薄层扫描数据轻松获取，适当应用三维重建软件便能轻松获取所需的颅内结构的体表投影位置，再结合两点画圆取交点的方法，就能在患者头皮上准确画出所需颅内结构的体表投影位置。对精准皮瓣、骨窗设计起到非常重要的作用。
三、颞下入路操作技术要点
从概念上理解小脑幕、小脑幕切迹、小脑幕裂孔、小脑幕切迹间隙。从空间上充分理解小脑幕及小脑幕切迹的走行特征，以及小脑幕与相关静脉和静脉窦的关系。从具体间隙内部神经血供结构关系来熟悉我们手术不同区域需要面临的不同风险和挑战。从骨质内外结构的空间位置关系中找到手术的空间方位感，避免误入歧途。
领会颞下入路操作技术要点需熟悉手术入路规划的逻辑：手术靶区是核心，根据靶区的暴露需要，选择骨窗以及颅骨某些骨质的磨除，确定骨窗之后再结合美观、皮瓣血供、暴露难易度等选择合适的头皮切口。最终在实施手术之前，摆好体位也非常关键。
规划手术入路时，术前影像是关键依据，要学会应用术前CT和MRI，应用自己熟悉的软件，如3D slicer对颅内靶区在体表的精确定位，精准设计骨窗和头皮切口，模拟暴露效果，提前知晓可能遭遇的困难和风险（通常是来自通路中的静脉或神经，亦或是骨性突起）。
1、根据手术靶区确定头皮切口及骨窗范围
（1） 若靶区在切迹前间隙：
骨窗暴露范围主要在翼点与颧弓根部之间，所以头皮切口可选择直切口（锁孔入路，适合硬膜内入路操作），或选“？”切口（大切口，适合硬膜外操作）。若选择硬膜外入路操作，术中可能见到颞下中结节需要磨除，需要暴露棘孔并切断脑膜中动脉。
（2） 若靶区在切迹中间隙：
针对脑干出血、海绵状血管瘤等病变，采取此入路通常可完成中脑及脑桥上部的病变切除。根据术前影像得知中脑及小脑幕游离缘在头皮上的投影，自然得知骨窗暴露范围需位于外耳道为中心的前后延伸。所以头皮切口可选择马蹄形、lazy-Z形、弧向后方的弧形切口。
2、开骨窗注意尽可能平颅中窝底。
3、天幕的切口与暴露
切开天幕游离缘之前需要确认滑车神经硬膜入口，在滑车神经硬膜入口后方切开天幕，避免伤及滑车神经。另外一个可能是伤及岩上静脉，术前需要仔细研读影像片，评估风险。若切开天幕，结扎岩上窦，磨除kawase三角的骨质最多能暴露至内耳道上方，这是颞下入路下方暴露的理论极限。
参考资料：
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