翻译：陈明月 校对：王帅
目前认为，颅内压监测是神经重症监测中不可或缺的一部分，例如严重的创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血和卒中。它可预警颅内肿物的扩大、可辅助预防或治疗突发事件，以及可预警影响脑灌注的ICP。它便于脑灌注压(CPP)的计算和脑血管自身调节状态的估计。颅内压测量的基本方面，如适应症、颅内压治疗阈值和颅内高压等基本方面仍有争议。在这里，我们回顾了颅内压监测的历史，潜在的病理生理学以及目前关于为什么、何时和如何最好地使用颅内压监测的观点。一些风险较低的新兴、非侵入性技术正在显示出希望。在选定的病例中，可使用额外的神经监测来协助解释颅内压监测信息，并相应地调整定向治疗。
与其他组织损伤一样，颅脑损伤后的出血和水肿局限于颅骨内，很容易出现室间隔室综合征(图1)。本文探讨关于颅内压的生理学和监测的最新进展。
Monro-Kellie学说认为，颅内血液及脑脊液量通过转移来代偿性颅内组织的增加，当超过这种代偿能力时，颅内压随颅内组织的增加呈直线形增加（图2）。
人类脑脊液压力的测量始于19世纪末，Lundberg首次描述了有创颅内压波形：”A”波为波形的高值部分，持续5-20分钟，“C”波反映心脏和呼吸周期的影响，“B”波是一种高频短波，其频率为每分钟0.5-2次，其来源和相关性尚不确定。
经过很长时间才注意到高颅内压的危害。Douglas Miller首次提出颅内高压增加了死亡率。此后一些指南或研究建议颅内压监测。
颅内压监测的最重要原因是颅内高压的危害性。事实上，颅内高压不仅仅提示着损伤严重，急性颅内高压更是会迅速致命：要么是经小脑幕突出和脑干压迫，要么是临界脑灌流压(CPP)降低导致全脑缺血（图1）。
一项基于创伤性昏迷数据库的开创性分析表明，ICP持续高于20mmHg与不良结局相关，该结果随后得到多项研究支持。研究表明，对顽固性高颅内压进行去骨瓣减压术(DC)时，死亡率降低。这进一步证明了持续高颅内压的致死性。蛛网膜下腔出血患者也有类似的作用。
虽然在观察性研究和干预性研究中，高颅内压与死亡率相关，但高颅内压对幸存者的长期影响尚不清楚。ICP值不仅仅与死亡率相关，也与格拉斯哥预后量表的分值相关。极端情况下，ICP大于动脉压时，颅内血供停止；然而，ICP小于动脉压的高ICP无疑会减少颅内血供，尽管该ICP阈值尚不确定。
1982年Narayan等人回顾性研究发现，头颅CT检查正常的脑外伤患者，也存在右颅内压升高。因此，第一版脑创伤基金会（BTF）指南规定，对于所有严重脑损伤(GCS在3-8分之间)且CT扫描异常的可挽救患者，应监测其颅内压。头部的异常CT是指发现血肿、挫伤、肿胀、突出或基底池受压，并补充说：”如果入院时CT扫描正常的重型颅脑损伤患者，当合并有两个或两个以上的特征：年龄超过40岁，单侧或双侧运动异常，或收缩压<90 mmHg，也可以进行颅内压监测。近几十年来，临床医生更倾向于采用BTF指南中的第一种适应症。需要注意的是，最新的BTF指南应用了更严格的评估方法，并提出目前尚无充分且有力的证据支持何时应行有创颅内压监测。
国际多学科共识指出，对于所有神经重症患者，当临床或检查结果提示颅内高压高风险时（强烈建议，中等质量证据），建议行ICP和CPP监测，并以此指导治疗或发现可能的脑疝（强烈建议，高质量证据）。然而，不同中心对这一建议的理解不同，CENTER-TBI 研究记录了这一差异。
最近，Alali等人开发了一种预测颅内高压的工具。其敏感性为94%，特异性为42%。根据该工具，如果存在1个主要标准或≥2个次要标准，则可能存在高颅内压。主要标准为：脑池受压(马歇尔脑损伤CT分级III级)，中线移位>5 mm(马歇尔分级IV级)，或存在非空心的肿块性病变。次要标准是GCS运动评分≤4，瞳孔不对称，瞳孔反应异常，或马歇尔分级II级。
上述讨论亦适用于其他急性重症脑病，如蛛网膜下腔出血(SAH)和脑出血（ICH）。美国心脏协会建议SAH患者的急性脑积水应通过脑室外引流(EVD)进行治疗(I类推荐，证据B级)。自发性颅内出血(ICH)患者，若合并昏迷和小脑幕疝或严重脑积水临床证据时，应进行颅内压监测和EVD治疗。脑膜炎和缺氧性脑病等其他情况下，颅内压监测更具争议性。
SYNAPSE-ICU研究是一项大型、国际性、多中心的观察性研究，旨在调查TBI、SAH、ICH的颅内压监测现状。这项研究涉及2395名患者，其中55%有颅内压监测。该研究发现，颅内压监测在不同中心，不同国家间差异巨大；还发现颅内压监测更多应用于特定的个人特征（年龄较小、合并症较少）和特定的损伤相关特征（异常CT表现和瞳孔反应正常）。
正如Lundberg在1965年首次描述的那样，最优的颅内压监测设备应该是准确、可靠、经济有效的，并将患者的发病率降至最低。最近规定，ICP监测设备的压力范围应为0-100 mm Hg，在0-20 mmHg范围内，其精确度为±2 mm Hg，在20-100 mm Hg范围内的最大误差不应超过10%（https://www.aami.org）。颅内压监测设备在准确性、可靠性和成本方面各不相同（表1）.
脑室内脑脊液压力测量是目前测量颅内压的金标准，因为它最准确、低成本，且可靠。这种方法允许定期重新校准，更重要的是可以同意进行治疗性的脑脊液引流。脑室外引流（EVD）的主要缺点是可能发生导管阻塞，并且外部换能器高度必须保持在固定的参考点(外耳道)。换能器位置的改变可能会导致对颅内压的不准确评估。堵塞导管顶端的小孔可能会阻碍压力传递，从而低估了颅内压。此外，该系统只有在关闭脑室引流时才能进行准确的颅内压测量。如果在导管引流脑脊液时尝试记录颅内压，由于流体静力学规律，记录的颅内压总是等于或低于脑室内压。一些商业上可用的脑室导管在其管腔内有一个压力传感器，这确实允许同时进行准确的颅内压监测和脑脊液引流。当脑室受压或移位时，EVD的放置也可能具有挑战性；无框架立体定向的神经导航技术有助于准确定位。
虽然通常认为脑室外引流管的放置是一个小操作，但它可能引起严重的脑出血和感染以及神经功能障碍。基于荟萃分析发现，总体出血并发症发生率约为7%，发生大出血的风险较低(0.8%)。导管相关性脑室炎和脑膜炎是潜在的危及生命的并发症。因造口相关感染的定义和研究人群不同，其发生率差异很大，从0%到20%以上不等。抗生素或银浸渍导管与显著降低的感染风险相关。
用于监测颅内压的第二种最常见的装置是实质内换能器。这类设备有两种类型--基于压敏电阻的固态设备或采用光纤设计的设备。光纤设备，如Camino ICP Monitor(Integra LifeSciences, Plainsboro Township, New Jersey, USA)，通过光缆将光传输到尖端的可移动镜子。ICP值的变化会使反射镜变形，反射光的强度会转化为ICP值。固态设备，如 Codman MicroSensor (Codman & Shurtlef, Raynham, MA, USA)、Raumedic Neurovent-P ICP sensor (Raumedic, Helmbrechts, Germany) 和Pressio sensor (Sophysa, Orsay, France)；压敏传感器随ICP值的变化而变形，由此发生电阻变化，并将电阻转换为ICP值。实质内的ICP探头通常放置在右侧额区，深度约为2厘米。Codman和Raumedic传感器可行磁共振检查，但Camino和Pressio传感器包含铁磁组件。
所有的微型传感器都有一个共同的缺点--放置后不能重新校准。虽然这两种类型的系统在放置时都非常准确，但随着时间的推移，会有一定程度的零点漂移，这可能会导致几天后的测量误差。然而，到目前为止尚无相关的临床并发症的报道。基于微型传感器的颅内压监测设备总体安全性良好，很少有临床上有显著的并发症，如感染和血肿。然而，这些微型换能器的成本高于传统的和抗生素浸渍的脑室导管系统。
硬膜下和硬膜外监测仪的精确度低于实质内设备，并且在硬膜下间隙测量的ICP值低于硬膜外间隙。这种监护仪现在很少在临床实践中使用。(未完待续）
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