发表在2022JNS杂志
01
研究背景
●重度TBI的常见后遗症是颅内高压(intracranial hypertension, ICHTN)，与较差的临床结局相关。通过脑实质内压力传感器或脑室导管进行的有创颅内压(ICP)监测是监测ICP并确保损伤脑获得充分脑灌注的最可靠方法。2007年脑外伤基金会(Brain Trauma Foundation, BTF)指南建议对头颅CT (CTH)异常的重度TBI患者进行ICP监测。然而，CTH异常的范围可以从轻微的创伤性蛛网膜下腔出血(SAH)到导致基底池消失和全脑水肿的大面积脑实质挫伤。此外，重度TBI患者常表现为多发创伤，导致急性失血、贫血、电解质异常和长时间缺氧，所有这些均可导致严重脑损伤继发于代谢性脑病的抑郁神经状态，而不是ICHTN。
● Rotterdam CT评分系统(Rotterdam CT scoring system，RS)于2005年首次发表，利用CTH的5个特征(1 ~ 6级)来预测TBI后的死亡率。这些特征包括基底池受压或缺如、SAH或脑室内出血(IVH)、中线移位> 5 mm以及存在硬膜外肿块病变。RS与死亡率相关。然而，它还没有被用于系统地预测TBI后的ICHTN。此外，CTH的其他特征，如脑沟消失，在临床实践中被常规用于预测患者患ICHTN的风险，但没有被纳入ICHTN的预测模型或纳入放射学评分标准，如RS。
● 本研究的目的是确定可以同时预测TBI后即刻和延迟ICHTN风险的临床和影像学评分标准。假设RS可预测ICHTN，并且与传统RS相比，加入脑沟消失作为标准可提高其诊断准确性。其次，本研究旨在识别一组尽管入院时CTH异常但发展为ICHTN的低风险患者。本研究的结果可能有助于加强ICP监测的适应证。
02
研究方法
● 作者对2018—2021年在TBI后放置颅内压(ICP)监测仪的患者进行了一项单中心回顾性研究。收集与TBI和ICP监测相关的影像学和临床特征。关注的主要结局是ICHTN，这是一种二分结局(是或否)，根据每例患者的情况定义为ICP > 22 mmHg，持续至少5分钟并需要升级治疗。ICHTN包括初始监测时的开放压力升高和住院期间的ICP升高。采用多变量logistic回归分析确定与ICHTN相关的变量。采用受试者工作特征曲线下面积(AUROC)评估诊断准确性。
03
研究结果
● 本研究共纳入70例重型颅脑损伤患者，均使用ICP监护仪。患者以男性为主(94.0%)，平均年龄40岁。大多数患者(67%)放置了脑实质内导管，而33%的患者放置了脑室导管。在多变量logistic回归分析中，RS是ICHTN的独立预测因子(OR 2.0, 95% CI 1.2-3.5, p = 0.014)。在RS≤2和无脑沟消失的患者中，没有观察到ICHTN的病例。RS和脑沟消失预测ICHTN的AUROC高于RS单独预测ICHTN的AUROC (0.76 vs 0.71, p = 0.003, z检验)。
表1. 70例有ICP监测仪的重度TBI患者的基线特征
表2. ICP监测操作数据
表3. 临床/放射学变量和ICHTN发作之间的单变量分析
表4. ICHTN发生频率的多变量效应
04
研究结论
●RS对重度TBI患者ICHTN具有预测价值，将CTH顶部脑沟消失纳入模型后，诊断准确性提高。在RS≤2且无脑沟消失的患者中，未观察到任何ICHTN的情况。对于CTH正常或接近正常的患者，ICP监测的诊断效用可能较低。
图1所示. ICHTN频率和平均开放压力，按脑沟消失(A和B)和年龄(C和D)分层
图2所示. RS和mRS预测ICHTN的ROC曲线。虚线表示对角线。
图3所示. 三个不同患者的脑沟消失模式的例子。A:一名42岁的患者在摩托车事故后出现枕角蛛网膜下腔出血，GCS评分为8T (T =插管)。未发现脑沟消失。B:一名72岁的患者，从梯子上摔下来后，GCS评分为7T，右侧颞部挫伤，散在蛛网膜下腔出血，左侧额部少量硬膜下血肿。注意顶部沟回消失，包括左侧与SDH相邻的额上沟部分消失，以及右侧与颞部挫伤同侧的中央沟部分消失。该患者的分级为1级，即存在脑沟消失。C:一名34岁的患者，摔下楼梯后GCS评分为5T，伴有弥漫性蛛网膜下腔出血、镰旁SDH、脑室下腔出血、右额叶挫伤和脑积水。所有脑沟几乎完全消失，分级为1级，即存在脑沟消失
05
讨论
●本研究的主要发现是RS可以预测ICHTN的风险，而顶部脑沟消失对CTH的影响进一步放大了ICHTN的风险。在RS的所有因素中，基底池消失是随后发生ICHTN的最强预测因素。ICHTN的CT预测因素，特别是脑沟消失，似乎在年轻患者中更可靠。在我们的研究中，RS≤2且无脑沟消失的患者发生ICHTN的风险极低。
2007年发布的BTF指南第三版呼吁，对于TBI后GCS评分< 9分且CTH异常的患者应放置ICP监测。这一建议是基于1982年至2004年这两种情况收集的回顾性和前瞻性观察性数据，重度TBI后发展为ICHTN概率会增高，如果他们有异常的CTH，入院时体位异常，年龄>为40岁，或到达时有低血压，收缩压< 90 mmHg。重度TBI后，发生ICHTN且CTH异常的风险约为53% ~ 63%，CTH正常的患者发生ICHTN的风险约为13%。
虽然年龄越大，TBI后的临床结果越差，但年龄越大可能是ICHTN的一个保护因素，因为随着年龄的增长，可以看到正常的皮质萎缩。这就造成了轴外间隙扩大，从而提供更多的容积以容纳出血。本文的研究结果表明年轻患者的RSs通常较高，脑沟消失的发生率较高，随后ICHTN的发生率也较高。
● 据知，这是第一项专门确定RS是否可以充分预测重度TBI后ICHTN风险的研究。与Marshall CT量表相比，RS是为了简化和提高基于CTH结果的TBI后死亡率的预测。它的主要改进包括创建分级等级量表，添加硬膜外占位病变和SAH/IVH，以及使用单独的放射学参数。在2005年的原始论文中，与Marshall相比，利用RS提高了对6个月死亡率的诊断准确性CT评分(AUROC 0.77 vs 0.67)。多项其他研究已经证实，在预测TBI后的死亡率和不良功能结局方面，与Marshall CT评分相比，RS提高了诊断准确性。出于这些原因，本文选择研究RS，而不是Marshall CT量表，来预测ICHTN。本研究有几个启示。首先，确定了一组发生ICHTN的风险低的患者。在本文的队列中，RS≤2且无脑沟消失证据的患者(0/12)均未发生后续ICHTN，这提示在临床上不使用ICP监测仪监测这一低危组可能是合理的。然而，需要更大规模的前瞻性研究来完全验证这一发现。
本文的研究进一步表明，RS成功地预测了ICP风险，并且在顶部沟回消失的情况下，风险评估准确性进一步改善。这一增加可能表明，如果外伤性损伤产生了足够的占位效应，从而消除了远离实际损伤位置的沟，那么占位效应的程度可能足以提高ICP。其他CT分级评分(如Marshall CT评分)不包括这一信息。最近的一项研究系统地评估了CTH可检出的30个影像学变量，但在其模型中未包括脑沟消失。在本文的研究中，观察到顶部一系列的脑沟消失，从外观正常的脑沟到部分消失再到完全消失(图3)。一些患者只在损伤的同侧显示脑沟消失，而其他则表现出双侧消失。值得注意的是，脑沟消失的评级在年轻患者中可能特别困难，因为他们的脑沟很薄，在CTH上很难区分。因此，可能很难区分正常的脑沟外观和TBI导致的病理性脑沟消失。在本文的研究中，脑沟消失等级与ICHTN相关，这表明CTH可用于确定病理性脑沟消失。对于与ICHTN或TBI后其他临床结果相关的影像学随访研究，应使用包括脑沟大小在内的改良分类评分来评估性能模型，与原始评分方案相比。
● 本研究有几个局限性。首先，本研究的非盲法和回顾性设计存在局限性。本研究可能受到选择偏倚的影响，因为年龄在> 65岁的患者比例较低(17%)。虽然老年人群在TBI人群中占很大比例，但在选择进行ICP监测的患者中，他们可能只占少数。首先，与TBI程度相似的年轻患者相比，老年患者的GCS评分通常较高，且更常出现迟发性神经功能恶化。由于脑实质萎缩和轴外间隙增加，老年人应对颅内出血的能力可能增强。此外，老年人的TBI决策通常复杂。与对年轻患者做出的决策相比，心力衰竭等共病可能使患者家属倾向于撤除生命维持措施。事实上，之前的研究提示，超老年人群与TBI后较低的医疗资源利用率、神经外科干预和通气支持率相关。另一个局限性是脑室穿刺开放压力由操作医师估算，这可能会增加测量不准确的可能性，以及不同医师之间的差异。要纳入ICHTN结局，必须有持续≥5分钟的开放压升高，因为这些患者需要治疗，并可预防后续ICP危象。此外，儿童患者在本研究纳入的患者中只占一小部分。因此，本研究结果可能不适用于儿童重度TBI。有必要在儿童患者中进行进一步研究。此外，从病情恶化到置入ICP监护仪的时间也未完全确定。估计为CTH至置入ICP监护仪的时间。由于本研究为回顾性研究，因此无法收集GCS评分时间。最后，由于本研究是回顾性的，因此ICP监测的持续时间没有标准化。一般而言，如果ICP持续正常48 ~ 72小时或临床检查结果改善，则停止ICP监测。因此，对于ICP监测仪提前停止监测的患者，延迟ICHTN病例可能未被发现。
朱侗明
博士，复旦大学附属华山医院神经外科主治医师，博士期间师从朱剑虹教授进行神经再生及干细胞研究，目前为神经外科急救及神经重症团队成员
关注华山神经重症
联系客服
