翻译/总结：章岳晨 校对：席绍松
正文：续昨日推送。。。。。。
营养摄入障碍：心理性
许多正在康复的危重病人面临严重的心理障碍，或被诊断出患有精神障碍，包括抑郁、焦虑和创伤后应激障碍。当患者面对剧烈变化的健康状态时，进食被视为低优先事项，所以在病房康复的早期阶段，我们可以发现情绪低落和焦虑会对食物摄入产生负面影响。其他导致ICU存活者营养摄入不足或食欲下降的因素有身体畸形、睡眠障碍、疼痛和疲劳。
危重病康复期间营养摄入的非生物障碍
机构管理问题
任何住院患者摄入足够营养的能力都可能受到机构管理问题碍的负面影响，包括在不适当的时间送餐、遗漏主食和零食以及不规则的用餐时间。医院用餐时间缺乏灵活性已被认为对睡眠模式改变/障碍，以及食欲不佳和早饱的危重病患者是不利的。离开ICU和医院的治疗过渡(图1)也会影响营养恢复。
医务人员的知识水平
转出ICU伴随着医务人员和病房之间的治疗转移，这些病房的医务人员相对少且可能缺乏治疗ICU存活者的复杂专业知识。营养治疗计划在医务人员之间缺乏沟通，病房医务人员对危重病人的具体营养需求缺乏足够的了解。与诊疗需要相比，营养治疗有时被视为较低的优先事项。并且在进行饮食评估之前，鼻胃营养管经常被拔除。这些因素中的每一个都极大地阻碍了危重病存活者的营养恢复。
危重病恢复期的营养摄入
鉴于患者在优化营养健康方面面临诸多障碍，因此ICU存活者的营养摄入经常受到影响也就不足为奇了。
ICU住院期间的热卡和蛋白质摄入
在8项研究中对拔管后和ICU出院后各种危重病人群的热卡和/或蛋白质摄入量进行了量化和报告，这些研究侧重于ICU后住院期间的摄入。肠内营养是机械通气危重患者的首选喂养方式；然而，喂养管通常在拔管时或拔管后不久被拔除，使患者完全依靠口服摄入来满足其营养需求。研究持续表明，在病房康复的早期阶段，仅依靠口服饮食的患者消耗了55%-75%的处方热卡和27-74%的处方蛋白质(图3)，进一步造成了ICU中常见的热卡和蛋白质不足。相比之下，继续接受肠内营养的患者，无论有没有口服饮食，情况都要好得多，他们获得了62-104%的处方热卡和59-100%的处方蛋白质。因此，应避免在拔管时或接近拔管时拔除喂养管。
出院后的热卡和蛋白质摄入
到目前为止，有两项研究报告了ICU出院后单个时间点的热卡和蛋白质摄入量。在Salisbury等人的一项试点可行性研究中，为了探讨使用通用康复辅助器是否能促进身体和营养康复，他们评估了对照组(常规治疗)和干预组(使用通用康复辅助器)在出院后3个月的饮食摄入量。他们发现，对照组和干预组的患者分别摄入估计热卡需要量的中位数是70%和113%，以及估计蛋白质需要量的69%和90%。在第二项研究中，Chapple等人比较ICU存活者与健康对照组（年龄或体重无统计学差异）在ICU出院后三个月的饮食摄入量、食欲和胃排空方面的差异。通过24小时回顾，他们发现ICU存活者的日常饮食摄入量明显低于健康对照组；然而，他们没有表示摄入量与参与者估计的能量和蛋白质需求之间的关系。目前，在ICU存活者出院和进入较长期康复阶段后，还没有队列研究对营养摄入量进行反复测量的量化(例如，每日热卡、宏观营养素或微量营养素摄入量)，这突显了文献中相当大的知识缺口。
加强ICU存活者营养恢复和康复的实用策略
尽管在地理起源和评估营养状况指标的方法方面审查的研究之间存在差异，但在优化ICU后患者营养恢复和康复方面，它们的研究结果具有显著的一致性。因此，下文讨论了可广泛适用于各种环境的加强营养恢复和康复的策略。
以患者为中心的营养治疗和家庭参与
病房的营养治疗方案传统上采取以服务为中心的方法，治疗是围绕服务而不是患者。为了更好地满足患者的需求，应采取更加以患者为中心的方法。Manley等人强调以患者为中心的方法应该包括：将患者视为一个人，了解他们的需求、价值观和信念；通过使患者能够做出明智的决定来促进患者的自主性，包括根据患者的情况调整和定制信息，以帮助决策过程；医疗团队和患者之间应该共同进行决策；支持患者；不断评估向患者提供的治疗，并根据患者的反馈采取行动。
为了促进以患者为中心的过程，还必须考虑治疗环境。例如，ICU后的病人经常有睡眠问题；因此，应该准备晚些时候的早餐。探视时间应调整为包括进餐时间，以便家庭成员和亲属在进食方面发挥重要作用。应该提供桌椅，让患者一起用餐，而不是在床上或床边。作为这一方法的一部分，患者和家人将需要在危重疾病后接受有关营养需求的教育，并提供关于制定和实现营养目标的信息和反馈。马歇尔和他的同事已经证明，通过提供营养教育、让他们完成食物日记、支持营养治疗的方法，让家庭参与营养治疗是危重疾病康复期间优化营养摄入的一种可行和可接受的方法。
医疗保健提供者教育
重症患者面临的营养问题的复杂性目前没有得到病房工作人员的认识或解决。病房的标准营养治疗通常关注普通医院患者群体，可能不能满足ICU后患者的需求。危重疾病通过身体、饮食社会文化以及治疗的机构这几个相互关联的问题影响患者的营养摄入。教育应重点关注ICU后患者尤其是病房早期患者可能经历的食欲不振、早饱、口味变化、虚弱和疲劳等问题，并提出切实可行的建议来克服这些问题。还得提供有关危重疾病后可能经历的常见心理问题以及这些问题如何影响营养摄入的详细信息。必须在包括护士、医生和营养师在内的医疗保健提供者的本科生和研究生教育中解决为ICU存活者提供最佳营养治疗的问题。
改善治疗衔接
从ICU过渡到病房
应将明确记录的营养管理计划移交给病房工作人员和适当的专职医疗人员。该营养管理计划应包括影响ICU营养摄入的所有问题，包括食欲不佳、早饱、口味变化、虚弱、疲劳或心理问题和精神障碍等生理因素。管理计划的其他信息应包括描述患者目前的营养摄入量，包括非肠道、肠内和口腔途径的营养，喜欢和不喜欢的食物，以及家庭参与营养治疗的细节。具体的建议应该清楚地传达，以减少病房工作人员做出不知情的决策。这些建议包括需要继续进行肠道喂养或营养补充剂。
从医院过渡到家庭或其他地点
由于患者群体复杂，出院计划需要良好规划，包含给患者提供量身定制的饮食建议，如关于热量和营养丰富的食物和口服营养补充剂的信息。持续的营养治疗需求应该延续到社区饮食服务机构中。提供重症监护康复服务和ICU后诊所，为ICU存活者提供门诊随访。这些诊所通常是为解决ICU存活者及其家人持续的健康问题而量身打造的。这些诊所是多学科性质的，代表的卫生学科的构成各不相同。鉴于许多ICU存活者面临的持续营养问题，重要的是将营养师纳入所有ICU后治疗模式。
展望：ICU后营养康复的研究机遇
ICU生存期的营养研究仍处于起步阶段，还有许多工作要做。需要进行纵向研究，监测ICU存活者从ICU到出院后数月和数年的营养状况。这些方面包括：
·检查存活者对热卡和营养素的摄取和同化，阐明他们在康复过程中的营养需求(例如蛋白质和热卡)。
·进一步描述在康复过程中优化患者营养状况所面临的阻碍和促进因素。
·描述营养状况的长期变化，包括身体成分。
·评估营养治疗和服务的提供情况。
·更全面地了解患者和家人对ICU康复中营养的看法。
尽管营养、身心健康和生活质量之间存在相互作用，但ICU存活者对营养治疗是康复的重要组成部分的认识仍不足。在不重视营养是康复策略的ICU存活者中，很少有试验研究康复策略对减轻PICS的影响，和改善身心健康的结局。未能评估和优化那些参加身体康复计划的人的营养状况可能会影响干预的效果。考虑到本综述中强调的多种因素，需要研究开发新的营养干预措施，以便最大限度地发挥干预措施的作用。潜在的营养和保健品干预包括促进肌肉蛋白质合成或向合成代谢环境转变(例如支链氨基酸、β-羟基-β-甲基丁酸和肌酸)、促进抗炎、调节食欲和饱腹感，或改善沿肠道-脑轴分布的神经元突触可塑性的药物。营养和身体（或运动干预）康复相结合的模式开发和测试在危重病人的康复中是必要的。与其他仅进行营养或运动干预的临床人群相比，营养与运动相结合的模式在增加肌肉质量和力量方面取得了显著效果。
结论
在过去几年中，营养在危重病康复中的作用得到了越来越多的关注，但仍未得到充分的认识和重视。持续的研究表明，在有多种因素影响营养恢复的情况下，ICU存活者的营养摄入是不良的。今后的工作应纳入新的干预措施，以解决这些问题，从而促进营养康复。
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