颈动脉支架急性血栓形成

前言

颈动脉支架(CAS)是一种用于治疗颈动脉颅外段狭窄的常用方法，临床应用越来越普遍。与每种方法一样也会发生手术相关并发症，最常见的是脑栓塞。CAS后的急性血栓形成是一种非常罕见但临床结局非常差的并发症，如果不能及时治疗，可能导致致命性后果。这种并发症的发生率介于0.04%-2.00%之间。在此我们报告了一例颈动脉支架急性血栓形成病例，该病例在血管重建后立即发生，应用动脉内组织纤溶酶原激活剂（t-PA）和静脉注射替罗非班进行治疗。

病例报道

66岁男性患者，以右侧肢体偏瘫及构音障碍为主诉入院。既往在八年前有过一次缺血性卒中病史，症状出现30分钟后诊断就明确了。颅脑计算机断层扫描(CT)提示右侧大脑半球陈旧性脑梗死。头颅核磁弥散加权成像提示左侧大脑半球有急性缺血性病灶，诊断为短暂性脑缺血发作。并接受了选择性颈动脉造影。血管造影显示左侧颈内动脉（LICA）起始部有70%的局灶性狭窄（图1A）。随后进行了LICA狭窄血管成形术。在手术前七天给予阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）。在手术过程中按照75U/kg的标准给予肝素，监测活化凝血时间值为275秒。经股入路送入远端保护装置（EPI栓塞保护器，波士顿科学公司）。置入6-8×40 mm的闭环自膨胀支架（Abbott Vascular），并使用5.0×20 mm球囊进行后扩张（图1B）。术后3小时患者出现运动性失语和右侧肢体偏瘫。紧急复查头颅CT没有发现出血。详细追问病史，患者从一开始就没有服用阿司匹林和氯吡格雷，没有坚持药物治疗。随后紧急转运到导管室，数字减影血管造影（DSA）和选择性颈动脉血管造影显示颈动脉支架急性血栓形成（图2A）。给予300 mg氯吡格雷口服后，按照75 U/kg的标准静脉注射肝素。经股动脉途径选择性超选左侧颈内动脉，经导管将7mg t-PA缓慢推入颈内动脉，用药后进行的DSA成像中观察到血栓部分溶解（图2B）。送至重症监护室给予替罗非班静脉注射。6小时后复查DSA，显示LICA几乎完全再通（图2C）。七天后复查头颅CT检查显示一个小的梗死灶。术后第10天患者遗留左侧上肢无力出院，坚持服用氯吡格雷75mg和阿司匹林100 mg 1x1。

图1.（A）选择性颈动脉造影显示左颈内动脉起始部重度狭窄（箭头）。（B） 成功植入闭环自膨胀支架

图2.（A）数字减影血管造影显示支架血栓形成（箭头）。（B） 药物治疗后支架血栓部分缓解。（C） 6小时后支架血栓几乎消失。

讨论

我们报道了一例颈动脉颅外段支架植入并发急性血栓形成的病例。颈动脉支架血栓形成是一种罕见但致残致死率非常的并发症。支架急性血栓形成仍然是颈动脉支架植入的主要问题，发生率为0.04% - 2.00%。其机制是多因素的，迄今尚未完全确定。可能的原因包括药物相互作用、药物依从性、抗血小板耐药性、遗传多态性、局部血管夹层、斑块严重突出、血管痉挛、内膜损伤、术中技术操作、个体生物学和炎症因素。

由于氯吡格雷耐药导致颈动脉支架急性血栓形成的报道很多。患者对氯吡格雷的反应差异很大。据报道，对氯吡格雷缺乏反应性的比例在4% - 44%之间，具体取决于所使用的检验方法和限值。在另一项研究中，在接受脑血管支架置入的患者中，氯吡格雷耐药率为37%-52%。氯吡格雷耐药在神经血管支架植入的临床环境中是一个常见的发现，似乎与血栓栓塞并发症的风险增加有关。然而，在我们的病例中，我们认为颈动脉支架急性血栓形成是由于抗凝治疗不足，而不是由于氯吡格雷耐药性或技术操作问题。出现症状后复查了脑血管造影，支架没有发现问题。

以前有一些关于颈动脉支架血栓形成的治疗方法的报道。这些包括：动脉内溶栓、外科治疗和血管内治疗。颈动脉支架血栓形成管理需要快速启动动脉-动脉的再灌注治疗，以降低缺血、再灌注损伤的时间和相关症状性颅内出血。在我们的病例中，颈动脉支架急性血栓形成采用动脉内t-PA和静脉滴注替罗非班治疗。每种药物都针对血栓形成的不同阶段，同时使用与血运重建相关。t-PA疗法针对凝血级联的后期阶段，破坏形成血栓所需的纤维蛋白和凝血酶复合物。在此过程中，短暂的凝血酶和血小板激活可导致高凝阶段，进而导致再闭塞。GP IIb/IIIa抑制剂阻断活化血小板上表达的GP IIb/IIIa受体，从而防止血小板聚集所需的重要交叉桥接，抑制早期血管再闭塞。

总之，在动脉t-PA和静脉替罗非班输注后，我们的患者遗留轻微的神经功能障碍出院。颈动脉支架急性血栓形成是CAS罕见但致命的并发症，快速有创性诊断和再灌注可确保良好的神经恢复。