院前血压水平对自发性脑出血患者临床及影响预后影响和关系

    高血压（Blood pressure, BP）与急性脑出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）的不良预后相关。但是院前血压水平是否和预后相关目前仍不完全了解。本研究致力于探索ICH患者中院前血压水平和临床、影像预后之间的关系。研究为回顾性的医院研究，研究纳入起病24小时的ICH患者，时间窗为2012至2019.研究发现院前血压水平的升高对住院死亡率和血肿扩大有影响，但是对患者预后无明显关联性。研究结果发表在2022年10月的Stroke上。

    原文PMID：36252098

研究背景

        高收缩压（Systolic BP）是指大于140mmHg，该异常在ICH急性期为常见情况，且与血肿扩大、患者死亡率以及不良预后有一定关系。虽然各项RCT研究结果并不完全相同，但是相关指南任然推荐在起病后6小时以内对患者予以强效降压。该措施虽然不一定可以改善死亡率或致残率，但是却可以有效减少脑内血肿扩大。

       目前对血压数值和ICH之间关系的研究多基于院内采集的数据，但是大部分血肿扩大是在症状发生的3小时以内，而这个时间内大部分患者并未抵达医院，因此院前血压数据的采集是有限的。加拿大的一项涵盖960位潜在卒中患者的研究提示，ICH患者院前血压水平高于缺血性卒中；也有相关研究指出，包括收缩压、舒张压、平均动脉压在内的多项院前血压参数都与患者血肿扩大和神经功能破坏有关。RIGHT-2（Rapid Intervention with Glyceryl Trinitrate in Hypertensive Stroke 2）研究对院前SBP>120mmHg的潜在卒中患者予以甘油三酯，在145位ICH患者的亚组分析中发现，甘油三酯的处理竟然和不良神经预后有关，但具体原因尚不知晓。因此对院前血压水平和ICH急性期的相互关系，还需要进一步研究。

研究方法

研究设计和患者选择

本研究为ASIST-1（Akershus Study of Ischemic Stroke and Thrombolysis 1）的回顾性数据分析，为一项观察性、回顾性的注册研究，研究涵盖Akershus大学医院连续收治的ICH患者，时间窗为2012年至2019年。由于医院所在地挪威是一个全国范围、全医疗保险覆盖的国家，所有收治患者都会在重症监护室予以同等水平的治疗。研究医院的卒中中心是根据欧洲卒中标准建立的综合性卒中单元，所有处理措施都是根据国家和国家治疗指南制定的。

所有患者的诊断标准都是基于国际疾病诊疗标准（第十版）。患者纳入要求包括：年龄大于18岁的非创伤性ICH患者；ICH的诊断方法为到院时的CT图像；患者至少需要记录1次以上的院前血压值。

排除标准包括：卒中后出血、肿瘤卒中性出血、或血管相关疾病引发的出血；起病至入院时间超过24小时。

        

        数据采集

        所有数据均来自于住院相关记录信息，包括：人口学资料、既往史、住院治疗细节、临床相关信息（神经、功能评价）。所有指标均为回顾性评价。起病前的NHISS评分，mRS评分通过其他的记录获得。如果记录缺失，则通过现病史、既往史等其他手段判断。

        影像学图像

        通过非增强的平扫CT判断出血体积（由2位神经影像专家负责计算）。扫描时间点为到院时、入院后25小时之内复查。选择25小时为拐点的潜在原因：入院后的首张CT一般在到院后几分钟（最多1小时内）完成，因此选择入院后的25小时可观察血肿体积变化。记录指标包括：血肿体积，血肿位置，是否有脑室内出血；计算软件为MIStar。脑室内血肿体积会自动减去。如果软件无法分辨，则有人工手动完成计算。如果血肿数量超过1个，则按最大的计算。

         血压的变量

        血压记录时间点有2个：院前急救设备上测量值；到院时的血压值。血压测量方法为无创的袖带血压计。

        采集指标包括：收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、脉压（Pulse pressure, PP）、BP_change（院前血压-到院血压的差值）。BP_decrease组：20%负向改变最多的；BP_increase组：20%正向改变最多的；BP_stable组：60%剩余患者。

预后指标

主要预后指标：住院死亡率、早期神经功能破坏（END）、血肿体积变化。END定义：入院后首日NHISS评分增加2分。血肿体积扩大：较基线增加6ml，或扩大33%。

次要预后：入院时NHISS评分，END的组成、住院死亡率、出院死亡率和致残率（mRS3-6），mRS出院时增加数量、出院90日的死亡率、基线血肿体积。

研究结果

研究共纳入426位患者，中位数年龄76岁（四分位67-85），其中203（48%）为女性患者。中位数院前SBP为179mmHg（158-197mmHg）；DBP为100mmHg（86-112mmHg）。住院死亡率28%（121/426）；早期神经功能破坏36%（107/295）；血肿体积扩大27%（50/185）。与住院死亡率存在线性关系的有：院前SBP每增加5mmHg(OR：1.06,[95% CI, 1.01–1.12])；MAP(OR：1.08, [95% CI, 1.01–1.15])。与血肿体积扩大存在线性关系的有：院前DBP每增加5mmHg(OR：1.10, [95% CI, 1.00–1.21])；MAP(OR：1.09, [95% CI, 1.00–1.18])。院前SBP和住院死亡率存在非线性关系。院前BP_change和预后之间未发现一致的相关性。

表1，纳入患者基线数据

表2，纳入患者的预后和血压数据

表3，多元logistic回归分析血压和预后之间的关系

图1，院前SBP、DBP和主要预后指标的非线性分析

图2，院前MAP、PP和主要预后指标的非线性分析

表4，多元logistic回归分析血压改变和主要预后的关系

结论和讨论

研究结论

针对ICH患者，院前SBP和MAP的升高与住院死亡率有关；DBP和MAP的升高和血肿体积扩大有关。院前血压改变和预后无明显相关性。

结果分析和讨论

自发性脑出血的危害不言而喻，其极高的死亡率和致残率已经使其成为严重危害人类健康的疾病之一。但是目前对于脑出血的最佳治疗方案尚不知晓，包括如何控制血压、维持灌注，以及是否需要手术，怎样才能使患者获益最大，都需要我们进一步去研究和探索。

血压控制一直是脑出血发生后热点话题。诸多国际多中心研究，包括ATACH-2,INTERACT等研究都做出了里程碑意义的结果，都证明了强效降压是有用的，但是具体适用患者、应用方式存在疑问；在降压中如何实现最完美的降压幅度、速度，以减少肾损伤、脑梗这些不良事件的发生，都是需要我们进一步明确的。但是，这些研究都是基于到院后的血压控制，而在院前、救护车等急救设备上的血压如何控制，目前尚无明确结论。

院前血压的控制其实已经受到了重视，包括INTERACT4的研究，重点关注的就院前血压的控制和急救。本研究对院前血压的控制做出了研究。虽然是回顾性研究，但是也得出结论有效控制院前血压，不管是SBP还是DBP，都可以一定程度改善患者预后，包括住院死亡率和血肿体积扩大。这些都提示我们，血压的控制，应该从起病一刻就需要控制，但是如何控制，尤其急救设备上的药物、监护设备的欠缺，都为血压控制提出了进一步挑战。

译者简介

赵剑斓，神经外科学博士，毕业于复旦大学附属华山医院，导师胡锦教授。主要研究方向为自发性脑出血及神经重症的基础和临床研究