急性脑梗死取栓后血管再通，预后却不好，原因是什么？

近期，《STORKE》杂志在线发表 1 篇综述，针对上述现象进行系统分析和描述，文中认为上述现象应更贴切描述为临床无效再通（Clinically ineffective reperfusion，CIR）。

该综述第一作者为首都医科大学附属北京天坛医院聂曦明博士，通讯作者为我国著名神经重症专家刘丽萍教授。

「临床无效再通」可能的病因及机制

以下将结合此项综述全文内容，概述 CIR 可能的病因及发病机制：

1、血管再通前梗死体积及脑水肿

初始梗死体积是 CIR 发生的最重要原因，梗死体积越大，患者临床预后越差。此外，大的梗死体积可能继发严重的脑水肿，也是 CIR 发生的重要原因。

2、血管再通程度

血管完全开通患者的预后要优于开通不良，目前公认采用 mTICI 分级的办法来判断血管再通程度，一般认为再通后 mTICI 分级 2b 及 3 级为良好再通。

3、EVT 后无复流现象（No-reflow phenomenon）

无复流现象指的是闭塞动脉获得了及时的完全再通，但闭塞动脉供血组织仍未获得充分的血流，存在严重灌注不足现象。该现象在冠状动脉闭塞再通中曾有大量研究，发生率甚至高达约 50%，最本质的原因是微循环障碍继发组织灌注不足。

有学者认为，血管再通后再实施溶栓治疗可能减轻微循环血栓负荷，减少无复流现象从而提高临床预后（CHOICE 研究）。

4、再灌注损伤

再灌注损伤是 CIR 的另一重要机制，在脑缺血再灌注方面学术界积累了大量的基础研究成果。可能的损伤机制有血脑屏障破坏、微循环障碍、微血栓形成、有害毒性物质如自由基损害、氧化应激反应等。

介于免疫细胞/系统在再灌注损伤的重要作用，可能针对免疫反应的神经保护治疗是下一步临床转化的热点。

5、EVT 术中麻醉损伤

一系列队列研究发现 EVT 中采取全身麻醉的方式，患者预后更差。但这些患者预后更差的原因是否与实施了全身麻醉有关，这是有争议的。

有人认为，全麻可能导致患者血流动力学不稳定、延迟再通时间、增加吸入性肺炎风险等，从而导致预后更差，这个观点尚未被证实。目前 EVT 术中麻醉策略仍无定论，需采取个体化麻醉方法。

6、EVT 术后管理

EVT 围手术期管理对预后至关重要，其中，血压管理、抗栓药物管理及并发症防治是围手术期管理的重要内容。

1）血压管理

围手术期血压管理长期是 EVT 治疗的热点问题。术后血压过高可能增加出血风险，而血压过低可能导致灌注不足。目前具体的血压管理策略仍不明确，学术界已有 2 项 RCT 研究成果 BP-TARGET 及 ENCHANTED2 研究讨论了这个问题。

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2）抗栓方案管理

抗栓方案是 EVT 围手术期管理的重点。EVT 术后启动抗栓治疗应首先评估颅内出血风险。

RESCUE-BT 研究发现对于大动脉粥样硬化性脑梗死 EVT 围手术期使用替罗非班可能改善患者预后。而 MR CLEAN-MED 研究发现 EVT 围手术期静脉使用阿司匹林或肝素增加颅内出血风险。

目前 EVT 术后的抗栓治疗仍采取个体化办法进行。

专家解读

本文系统回顾和探讨了 EVT 术后 CIR 的潜在原因、机制及其临床意义，对临床管理具有重要参考价值。未来，EVT 获益人群的精准把控、神经保护治疗及围手术期管理可能是下一步减少 CIR 的研究方向。

对于大血管闭塞性急性缺血性卒中，即使通过血管内血栓切除术并获得完全再通，仍有约 50% 的患者预后不良，这个现象称为无效再通。弄清楚无效再通的机制非常重要，我们可以根据这些机制作为进一步干预的靶点，从而获得更好的预后。

当前，除了血管内血栓切除术本身，当前血管内治疗的热点主要集中在这个方向。比如，如何预防和治疗脑水肿，血压的合理管控，抗栓药物（溶栓药物、抗血小板药物和抗凝药物等）的应用时机和药物选择，脑保护剂，血管扩张剂等。期待这些研究结果，相信会带来革命性的改变。

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