近期,《STORKE》杂志在线发表 1 篇综述,针对上述现象进行系统分析和描述,文中认为上述现象应更贴切描述为临床无效再通(Clinically ineffective reperfusion,CIR)。
该综述第一作者为首都医科大学附属北京天坛医院聂曦明博士,通讯作者为我国著名神经重症专家刘丽萍教授。
「临床无效再通」可能的病因及机制
以下将结合此项综述全文内容,概述 CIR 可能的病因及发病机制:
1、血管再通前梗死体积及脑水肿
初始梗死体积是 CIR 发生的最重要原因,梗死体积越大,患者临床预后越差。此外,大的梗死体积可能继发严重的脑水肿,也是 CIR 发生的重要原因。
2、血管再通程度
血管完全开通患者的预后要优于开通不良,目前公认采用 mTICI 分级的办法来判断血管再通程度,一般认为再通后 mTICI 分级 2b 及 3 级为良好再通。
3、EVT 后无复流现象(No-reflow phenomenon)
无复流现象指的是闭塞动脉获得了及时的完全再通,但闭塞动脉供血组织仍未获得充分的血流,存在严重灌注不足现象。该现象在冠状动脉闭塞再通中曾有大量研究,发生率甚至高达约 50%,最本质的原因是微循环障碍继发组织灌注不足。
有学者认为,血管再通后再实施溶栓治疗可能减轻微循环血栓负荷,减少无复流现象从而提高临床预后(CHOICE 研究)。
4、再灌注损伤
再灌注损伤是 CIR 的另一重要机制,在脑缺血再灌注方面学术界积累了大量的基础研究成果。可能的损伤机制有血脑屏障破坏、微循环障碍、微血栓形成、有害毒性物质如自由基损害、氧化应激反应等。
介于免疫细胞/系统在再灌注损伤的重要作用,可能针对免疫反应的神经保护治疗是下一步临床转化的热点。
5、EVT 术中麻醉损伤
一系列队列研究发现 EVT 中采取全身麻醉的方式,患者预后更差。但这些患者预后更差的原因是否与实施了全身麻醉有关,这是有争议的。
有人认为,全麻可能导致患者血流动力学不稳定、延迟再通时间、增加吸入性肺炎风险等,从而导致预后更差,这个观点尚未被证实。目前 EVT 术中麻醉策略仍无定论,需采取个体化麻醉方法。
6、EVT 术后管理
EVT 围手术期管理对预后至关重要,其中,血压管理、抗栓药物管理及并发症防治是围手术期管理的重要内容。
1)血压管理
围手术期血压管理长期是 EVT 治疗的热点问题。术后血压过高可能增加出血风险,而血压过低可能导致灌注不足。目前具体的血压管理策略仍不明确,学术界已有 2 项 RCT 研究成果 BP-TARGET 及 ENCHANTED2 研究讨论了这个问题。
可点击查看历史文章:
>> 急性脑梗死血管再通后,血压不应该低于这个值|刘建民教授专访
2)抗栓方案管理
抗栓方案是 EVT 围手术期管理的重点。EVT 术后启动抗栓治疗应首先评估颅内出血风险。
RESCUE-BT 研究发现对于大动脉粥样硬化性脑梗死 EVT 围手术期使用替罗非班可能改善患者预后。而 MR CLEAN-MED 研究发现 EVT 围手术期静脉使用阿司匹林或肝素增加颅内出血风险。
目前 EVT 术后的抗栓治疗仍采取个体化办法进行。
专家解读
本文系统回顾和探讨了 EVT 术后 CIR 的潜在原因、机制及其临床意义,对临床管理具有重要参考价值。未来,EVT 获益人群的精准把控、神经保护治疗及围手术期管理可能是下一步减少 CIR 的研究方向。
对于大血管闭塞性急性缺血性卒中,即使通过血管内血栓切除术并获得完全再通,仍有约 50% 的患者预后不良,这个现象称为无效再通。弄清楚无效再通的机制非常重要,我们可以根据这些机制作为进一步干预的靶点,从而获得更好的预后。
当前,除了血管内血栓切除术本身,当前血管内治疗的热点主要集中在这个方向。比如,如何预防和治疗脑水肿,血压的合理管控,抗栓药物(溶栓药物、抗血小板药物和抗凝药物等)的应用时机和药物选择,脑保护剂,血管扩张剂等。期待这些研究结果,相信会带来革命性的改变。
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