颈交感神经节切除术治疗蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛

迟发性脑缺血（DCI）仍然是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后死亡和致残的重要原因。脑血管痉挛是与DCI相关的报道最多的机制之一。DCI相关血管痉挛的管理仍然是临床医生面临的重大挑战；诱导性高血压、动脉内血管扩张剂和/或颅内血管成形术是最常用的治疗方法，尤其是在难治性或复发病例中。由于肾上腺素能交感神经在脑血管痉挛的病理生理学中起着重要作用，因此提倡采用“交感神经阻断”干预，包括使用局部麻醉剂暂时中断交感神经通路，以尽量减少血管痉挛，扭转脑血管痉挛对组织灌注的影响。在这篇综述中，我们分析了现有文献中关于阻断颈神经节，特别是星状神经节，以治疗动脉瘤性aSAH患者的难治性脑血管痉挛。这些结论可以帮助临床医生了解这种干预的潜在作用，并在这种情况下开展将来的干预试验。

该综述于2023年2月在线发表在Neurocrit Care.上。

PMID: 36828982

DOI: 10.1007/s12028-023-01694-5 

1 引言

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后脑损伤的病理生理非常复杂，可分为两个不同阶段。第一个阶段（在出血事件后立即开始，直到第三天）称为早期脑损伤，是SAH患者死亡的主要原因。第二阶段通常被确定为迟发性脑缺血（DCI），在最初出血后的几天内发展，发病率和严重程度在1周后达到最高，通常在14天后消退。DCI仍然是aSAH后发生死亡和致残的重要原因，早期识别和治疗DCI可以改善这些患者的预后。

与DCI相关的报道和描述最多的机制是脑血管痉挛的发生，即颅内大动脉血管变窄，导致脑血管阻力增加，脑血流（CBF）减少，最终导致脑缺血。尽管有高达70%的aSAH患者出现了动脉痉挛，但只有三分之一的患者会出现临床症状。最终由头颅CT发现的DCI有25%与脑血管痉挛无关。因此，其他机制包括神经炎症、微血管功能障碍、促凝血活化、皮层扩散去极化和兴奋性毒性增加，都可能导致DCI。

DCI的管理是临床医生面临的一个重要挑战。口服尼莫地平（一种钙拮抗剂）可用于预防性治疗，以降低患者神经功能不良的风险，尽管该药物不能减少脑血管痉挛的发生。当DCI发生时，大多数干预措施旨在逆转脑血管收缩，包括诱导性高血压、动脉内血管扩张剂和/或颅内血管血管成形术，尤其是在难治性或复发性病例中。

导致脑血管痉挛的潜在机制目前尚不清楚。但有研究表明，肾上腺素能交感神经在调节大脑血管收缩以响应不同的生理刺激方面具有相关作用，这些神经的失调可能参与脑血管痉挛的发病机制。因此，一些学者主张，“交感神经阻滞”干预，即使用特定药物（主要是局部麻醉剂）暂时中断交感神经通路，可能会产生一些血管舒张作用，从而最大限度地减少血管狭窄，逆转脑血管痉挛对组织灌注的影响。

在过去几年的几项研究中，星状神经节（SGB）阻滞曾用于治疗aSAH患者难治性脑血管痉挛。据报道，该干预措施可作为难以使用常规治疗的严重可逆性脑血管收缩综合征的一种可能的抢救疗法。然而，美国心脏协会和美国卒中协会对于aSAH最新的临床管理指南并未对脑血管痉挛患者使用SGB治疗提供任何建议。对于脑血管的神经支配主要来自颈上神经节（SCG）。一些研究报道，该神经节的阻断也可用于aSAH患者脑血管痉挛的可能治疗方法。

在这篇综述中，我们讨论了从颅外神经支配控制脑血管张力的解剖学基础，以及星状神经节（SG）和SCG阻断疗法在实验性和临床性蛛网膜下腔出血中的作用。

2 脑血管循环与颈神经节

脑动脉根据血管位置不同有两套不同的神经支配，分为“外在”或“内在”支配。脑实质小动脉和皮质微血管由脑组织内的神经元调节（即，内在），但血管间隙（见图）的软脑膜动脉和小动脉的神经支配则来自外周神经系统（即，外在），如源自三叉神经节（感觉神经），耳和蝶腭神经节（副交感神经）和颈神经节（交感神经支配）。

大脑血管的这些后交感神经供应源于上胸段神经元的节前神经束，之后沿着交感神经颈链上升，并与颈神经节的节后神经连接。神经纤维从SCG发出，参与颈动脉（伴随颈内动脉及其分支）的神经调节。来自SG的其他神经伴随椎动脉和基底动脉（BAs）及其分支直至大脑后动脉，在此与来自颈内动脉的神经支配汇合。这些神经支配通过肾上腺素能介质的释放，增加交感神经张力，并在大脑自动调节功能中发挥关键作用，即根据外部（即血压或二氧化碳变化）或局部（即跨壁压力差、脑代谢变化）刺激等一系列机制参与CBF的紧密调节。

在大多数个体中，颈交感神经节由三个双侧神经节组成：上神经节、中神经节和下神经节。为了这篇综述的目的，我们将简要描述参与调节脑血管张力最多的上神经节和下神经节。交感神经链胸段、颈神经节和脑血管之间的连接如图1所示。

图1 交感神经系统的节前神经元位于T1至L3的脊髓侧角。颈神经节是交感神经系统的三个椎旁神经节。节前神经在此与节后神经元换元。由此发出的神经产生各种交感活动。大脑动脉主要受从颈上神经节和颈下神经节发出并伴随颈内动脉和椎动脉的交感神经丛支配。

3 颈下神经节

颈下神经节构成了一个独特的解剖结构，约80%来自第一胸神经节。颈下神经节位于颈部底部，通常位于第七颈椎（C7）横突的前方，沿着交感神经链，它支配头部、锁骨下、椎动脉、颈部、心脏和上臂。

在SG水平注射局部麻醉剂通常用作诊断工具或治疗面部或上肢疼痛情况，如面部和颈部带状疱疹感染、幻肢综合征、雷诺现象和硬皮病。阻断SG也会导致相同区域的血管扩张。在aSAH患者中，除了可以降低脑血管痉挛程度，至少在动物研究中，这种阻断还可以促进一些抗凋亡信号，从而减轻组织缺氧后脑损伤的严重程度。

4 颈下神经节阻滞SGB

阻滞技术

颈下神经节（在本综述中简称为SG）的阻断最初仅通过解剖定位，因而，针头的位置和局部麻醉剂的扩散是不可预测的，可能发生血管内注射。因此，该技术不再被推荐，现在应用超声、磁共振成像或普通荧光镜进行SG阻滞。应用这些方法对面部、头部和颈部进行阻滞需要局部麻醉剂相对更少。当然，对该区域足够的解剖知识是进行该干预的必要条件。

取前入路，患者仰卧，头部过伸，用手指将胸锁乳突肌向外侧推挤从而使颈动脉和颈静脉远离针头。患者在手术过程中必须避免说话或吞咽。在图像监测下，将针深入组织直到到达SG即Chassaignac结节（第六节颈椎横突的前结节）的前方。第六颈椎层面的阻滞对头部和脑血管系统产生更成功的交感神经阻滞；相反，更下方C7水平的阻滞会产生对上肢的交感神经影响更大。单侧霍纳综合征（即瞳孔缩小、上睑下垂、面部无汗、结膜发红和突眼）的症状出现表明SG阻滞成功。重要的是，如果引发任何感觉异常，针可能太靠近神经根了，必须回撤并重新定位穿刺。

图2显示了SGB期间主要解剖结构的超声图像。SGB的在线教程可在世界麻醉医师学会联合会网站（https://resources.wfsahq.org/atotw/stellate- ganglion-block/）上获得。

图2超声引导下星状神经节阻滞（SGB）。红色虚线表示针头轨迹，黄色星号表示注射部位。在颈动脉和颈长肌之间C7水平之间可发现神经节，即使阻滞通常在C6水平进行。AS，前斜角肌，CA，颈动脉，IJV，颈内静脉，LC，颈长肌，SCM，胸锁乳突肌，TH，甲状腺，V，椎体

脑缺血

脑缺血是SAH后的常见并发症，超过30%的患者会经历延迟性脑缺血。脑灌注不足会导致脑缺血和脑梗死，最终导致严重的神经功能障碍、脑损伤甚至死亡。脑缺血由多种因素引起，包括脑血管痉挛、微血栓形成、血脑屏障破坏、炎症反应和脑血管自我调节功能障碍。SAH后，大量血红蛋白进入蛛网膜下腔直接刺激颅内血管，从而激活血管平滑肌细胞中的钙通道，导致平滑肌收缩和血管痉挛。在炎症或脑缺血期间星形胶质细胞和白细胞大量产生内皮素-1（ET-1），其具有强大的血管收缩功能。先前的研究表明，许多分子信号通路，如p38/MAPK、RhoA和Nrf2-ARE，参与了SAH后脑血管痉挛（CVS）的发展。因此，早期诊断和治疗CVS和脑缺血可以改善患者的预后。遗憾的是，大量药物在基础研究中有效，但在临床试验中无效。例如，clazosentan已被计划用于CVS的靶向治疗；然而3期临床试验发现，尽管它改善了CVS，但并没有改善SAH患者的长期预后。先前的研究报道称，他汀类药物可以预防SAH后CVS和EBI，另一项研究也表明，他汀类药物和尼莫地平可以减少CVS和脑梗死，但对6个月的临床结局或30天的全因死亡率并没有改善。此外，镁剂也曾受到广泛关注；然而，它在2期RCT中也被证明是无效的。最近关于西洛他唑的临床研究表明，它可以显著降低脑梗塞的发生率，延缓SAH后的缺血，减少继发性卒中的发生，改善患者的预后。然而，仍需要大样本、多中心RCT研究证实。此外，CVS与SAH后神经元坏死之间的关系尚不清楚，需要进一步研究。

SGB相关并发症

进行SG阻断被认为是安全的，严重并发症的发生率低于0.5%，大多数不良反应以病例报告的形式零星报道。最近的一项集中于其并发症（主要用于疼痛控制和血管适应症）的系统综述，纳入了67篇文章，30年来共有260例不良反应。有意思的是，这些并发症中有一半发生在影像引导下的SGB后（24.6%的超声和26.9%的荧光镜）。最常见的不良反应是由喉返神经同时阻滞引起的声音嘶哑。其他常见的不良反应包括轻度头痛、胸内出血和局部血肿（局部血肿严重需要气管切开术）。此外，应小心存在迷走神经被阻滞的潜在风险；尽管仅在罕见的病例报告中描述，仍需警惕迷走神经阻滞、鞘内局部麻醉剂的弥散、臂丛神经损伤、局麻药相关毒性、膈神经损伤、癫痫发作和短暂性闭锁综合征等这些危及生命的相关并发症。

动物实验研究

在将自体血注射至小脑延髓池来模拟SAH的动物模型中，研究人员将其颈交感神经切除以评估其对防止急性脑血管痉挛的作用。在一项40只兔子的研究中（8只兔子接受了上交感神经节的侧颈交感神经切除术，8只兔子经历了上交感神经神经节和下交感神经节切除术，另24只兔子为对照），在SAH诱导前6周进行的SCG双侧切除可预防BA的脑血管痉挛。有趣的是，附加切除下交感神经节并未能进一步增加这些保护作用。

在与刚才提到的模型类似的模型中，反复局部注射丁哌卡因行颈交感神经阻滞较对照组（生理盐水阻断）相比减少了BA变窄。此外，作者还报道，接受交感神经阻滞治疗的SAH组血清和脑脊液中的NO水平和NO合酶活性明显高于未接受治疗的SAH组。

在SAH的大鼠模型中，颈交感干的离断使BA和大脑中动脉（MCA）的直径和横截面积显著增加。同时观察到内皮素-1（一种血管收缩肽）的表达减少，降钙素基因相关肽（具有血管舒张作用）在血浆中的表达增加。

人体实验研究

表1列举了SAH患者颈神经节交感神经切除术的当前研究。

表1 SAH患者颈交感神经节切除术的主要人体试验研究总结

该技术的首先于40多年前由Suzuki等人报道，他们描述了11例伴有严重症状性脑血管痉挛的aSAH患者，这些患者进行了主要为脑血管痉挛同侧的颈交感神经切除术包括颈内动脉血管周围交感神经切除和颈上神经节切除。在进行双侧切除术之前，尝试麻醉阻滞以简要评估完全切除上交感神经的潜在心血管影响。动脉瘤破裂和颈交感神经切除术之间的间隔在5到70天之间；9名患者的临床症状在干预后1天内得到改善。

大约二十年后，Treggiari等人报道了，SAH后因脑血管痉挛而出现DCI的患者在SCG阻滞后9例病人的预后有所改善。所有患者均在脑血管痉挛侧SCG水平注射了局部麻醉药（12–15 mL0.5%的丁哌卡因+50µg可乐定，以延长阻滞时间）。一名患者为伴有局灶性症状的弥漫性脑血管痉挛，对其在与临床表现相对应的一侧进行了阻断；一名患者进行了双侧阻滞。在对9名患者复查脑血管造影时，他们的脑灌注均有改善，但与基线相比脑血管直径没有任何变化；三名昏迷患者的GCS评分提高了至少1分，而六名患者的神经状态几乎立即得到改善，在治疗后2天内恢复到正常体征。三人死亡：一人因初始损伤过重，两人因脑血管痉挛恶化和弥漫性脑缺血，尽管均进行了抢救治疗。

交感神经（在颈上神经节中具有突触）对于脑血管系统的支配是通过SG，据报道SG的阻断是有效和安全的。事实上，Gupta等人描述了20名男性患者使用10mL 2%利多卡因治疗上肢复杂区域疼痛综合征的SG阻滞。尽管这些患者没有脑疾病，但也评估了对脑血流动力学的影响。特别是，观察到MCA速度（MCAV）显著降低，脑灌注相应有效增加，调零压（血管张力的替代标志）降低，而大脑自动调节功能没有任何改变。

因此，SG阻滞的使用被用于减少SAH（包括前循环和后循环动脉瘤破裂SAH）后的脑血管痉挛。在15名难治性脑血管痉挛患者中，在病变同侧注射10mL 0.5%丁哌卡因阻断SG，术后30分钟可观察到临床状态的改善，并持续24小时。同侧MCA和大脑前动脉平均血流速度下降维持了至少12小时，而同时，对侧相同动脉的平均血流速度下降幅度相对较小，11名（73%）患者在6个月时报告了良好的神经系统结局。

另一项研究，对37名脑血流速度（CBFV）大于120cm/s且伴有神经功能障碍或意识改变的aSAH患者，给予8-10mL 0.2%罗哌卡因诱导SG阻断（最多4次），80%患者在2小时内CBFV显著降低。大多数患者对CBFV的影响持续达24小时，并通过后续的药物注射可复现，且无明显并发症。

其他病例报告强调了这种干预对难治性脑血管痉挛的有效性。在第1例中，一名61岁的前交通动脉瘤破裂的SAH患者在动脉瘤初次栓塞后几天，在MCA和左胼周动脉中发现了症状性血管痉挛。尽管进行了常规治疗，但由于缺乏临床改善，因此进行了一次SG阻断作为补救，使用10%的布比卡因（0.5%）推注，然后通过原位留置针每12小时进行一次推注。令人难以置信的是，30分钟内患者临床症状（即肢体偏瘫和失语）开始改善，CBFV也显著降低。拔除导管3天后，未发现言语障碍和肢体无力。

另一个病例则为Bortolato等人报道，通过连续输注5天20ml 0.5%罗哌卡因（C7-T1水平），成功治疗了aSAH后难治性脑血管痉挛；在15分钟内观察到CTP的平均通过时间有所改善。此外，在超声引导下，用0.5%的10 mL布比卡因阻断大脑血管痉挛同侧的SG，前循环动脉的CBFV降低，行常规DSA测量发现平均血管直径显著扩张。Bains等人用8 mL 0.25%布比卡因对两名患者进行了下交感神经节阻滞的经皮阻滞，治疗后第1分钟内，DSA观察到阻滞同侧MCA的血管扩张，并持续至少30分钟。

这些影响是否是脑血管痉挛的典型症状仍有待阐明。有项研究比较了SAH患者（n=19）和非SAH患者使用8 mL 0.375%左旋布比卡因进行SG阻滞的效果。他们发现，无论是SAH患者还是非SAH患者，SGB后MCA、椎动脉和BA的直径都有所增加。有趣的是，SAH组的这一增长更明显。Kang等人对19名健康女性志愿者进行了研究，未能发现SGB后相同的结果，同侧椎动脉和颈内动脉直径在MRA上表现没有显著变化。

在最近的另一项队列研究中，10名难治性脑血管痉挛患者进行了SG阻断治疗，以使用血管路线图引导以评估该操作的可行性和安全性。通常，使用5mL 0.5%罗哌卡因进行阻滞，最严重的病例中通过原位小型导管以5mL/hr连续注射0.2%罗哌卡因。7名患者进行了双侧SGB，均无操作并发症；然而，有两名患者死于广泛的脑缺血。出院时，4名患者的神经系统结果良好。

最后一项研究是对102名aSAH患者进行了随机对照试验。在神经外科手术夹闭当天以及第2、4和6天，用8 mL 0.375%罗哌卡因进行SG阻滞。在第1天、第3天和第7天，他们发现SGB组（n=50）和非SGB组的MCA和BA的平均血流速度（经颅多普勒监测）均有所增加，但SGB组中这一增加明显较低。同时，与非SGB组相比，SGB组的早期脑损伤标志物（白介素-1β、白介素-6、肿瘤坏死因子α、血清内皮素-1、神经肽、S100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶）显著降低。术后6个月时，SGB组患者的临床治疗结果明显较好，偏瘫发生率较低。这些结果似乎和细胞因子与脑血管痉挛发展之间的关系的可能性一致，SG阻断似乎具有包括减少神经炎症的多效性作用。

5 展望

考虑到脑血管系统的交感神经支配，阻断SG可能是治疗蛛网膜下腔出血血管痉挛的一种有前途的方式。尽管如此，这些较好的结果大多来自动物研究、生理学研究和病例报告，但对照研究很少。上述研究有以下几个局限性。首先，仅一小部分患者被纳入。其次，进行阻滞的药物种类和剂量不同。可能是某种药物比另一种更有效，或者仅需较低剂量就能达到临床疗效。第三，只有一些研究报告了进行阻滞的精确技术（包括标记、超声引导、荧光镜引导等）。第四，只有一些研究报告了动脉瘤的位置（前循环或后循环）。对SGB或上神经节阻滞对前循环或后循环的影响可能不同，研究的效果可能也不同。最后，不同研究评估临床结局的方法不同。最明显的终点应该是通过神经影像客观评估的血管收缩或临床体征和症状的消失。

有趣的是，这种干预的效果可能不仅与颅内血管直径的改变有关。事实上，已知aSAH后的脑血管痉挛还涉及血管壁的结构变化，如神经炎症浸润，理论上不会受到交感神经阻滞的影响。即使SGB后经颅多普勒血流速度的统计学显著降低与动脉狭窄的减少一致，血管直径的变化并不总是与脑灌注的改善相关，尤其是在DSA中。因此，SGB可能具有额外的神经保护机制，通过调节免疫系统和减少神经炎症来减少脑血管痉挛，从而可能缓解DCI的其他病理机制。这些影响需要在人体中进一步评估。

还有一些悬而未决的问题必须通过未来的研究来解决。首先，何时进行神经节阻滞仍不确定。比如SGB应作为一种预防措施进行，或者血管痉挛对多种治疗无效时进行，抑或是在诊断后立即进行，需要明确。即使对于“难治性”血管痉挛的定义，也存在不同的定义；可能是脑血管收缩（经颅多普勒或脑CT血管造影证实）通过标准药物治疗（即高血压、血管内血管扩张剂和/或血管成形术）仍出现早期复发（<24小时），将是更好地评估SG阻断有效性的适应症。其次，尚不确定这种干预是否仅改善单一血管疾病，或即使在严重血管痉挛中也有效。如果是后一种情况，颈交感神经阻滞应双侧进行，尽管可能会发生额外的副作用（如潜在的双侧喉神经阻滞或迷走神经阻滞），但仍需深入研究。最后，应进行反复注射与持续输注等长期使用的可行性评估。

值得注意的是，一项随机对照试验的研究方案刚刚发表。这项前瞻性随机研究旨在探讨早期（即症状发作48小时内）星状神经节阻滞预防蛛网膜下腔出血后血管痉挛的有效性和安全性。如果这项试验的结果是肯定的，它可能为SAH的新治疗铺平道路。

6 结论

脑血管痉挛仍然是aSAH患者DCI的主要决定因素之一。根据国际建议，在这种情况下，脑血管痉挛的治疗应基于诱导性高血压、动脉内血管扩张剂和/或血管成形术。在选定的人群和环境中，例如在难治性脑血管痉挛或标准程序不适用的情况下，阻断脑血管系统的交感神经支配被认为是可能的辅助干预，即使证据水平有限且非常低。应该进行进一步的研究，特别是更大规模的队列试验，以确定该技术的有益临床效果。

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