JAMA N：时间窗超过24h患者的血管内治疗

血管内血栓切除术（EVT）彻底改变了大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的治疗。关键试验确定了发病6小时内（最后看起来正常）进行EVT的有效性和安全性。DAWN和DEFUSE 3试验以及随后的AURORA荟萃分析将治疗时间窗口延长至24小时。目前，美国心脏协会/美国卒中协会和欧洲卒中协会的指南推荐发病24h内的大血管闭塞缺血性卒中进行EVT治疗，1级建议。然而，对于最后看起来正常超过24h的患者，尚无随机试验证实EVT的疗效和安全性。

大多数早期时间窗的EVT试验采用了了某种形式的影像学进行筛选，包括平扫CT、CTA，有或没有灌注成像或磁共振成像。DAWN（临床-核心不匹配）和DEFUSE 3（灌注成像不匹配）试验采用了高级神经成像来确定延迟时间窗患者的纳入标准。此外，DEFUSE 3患者的亚组发现，时间超过24h仍然持续存在半暗带，并与随后的梗死进展和更差的临床结局相关。然而，存在可挽救组织的影像证据并不能保证再灌注会有益。此外，非常延迟时间窗内血流重建仍存在安全性问题，因为长时间缺血导致血脑屏障破坏，再灌注治疗可能会增加出血性转化。此外，由于缺乏高水平的多中心数据，EVT手术对发病超过24h（最后看起来计算）患者的益处和安全性证据有限。

2023年2月来自美国的Amrou Sarraj等在JAMA Neurology上公布了他们的研究结果，目的在于评估EVT vs 内科治疗对发病超过24h（最后看起来正常计算）大血管闭塞患者的疗效。

本研究为回顾性观察性队列研究，纳入了2012年7月至2021年12月美国、西班牙、澳大利亚和新西兰17个中心的患者。主要纳入标准包括，颈内动脉或大脑中动脉（M1或M2段）闭塞，并在发病（最后看起来正常）24小时后接受EVT或药物治疗。主要结局指标是功能独立性（mRS评分0-2）。死亡率和症状性颅内出血（sICH）是安全性结局。

301名患者（中位[IQR]年龄，69岁[59-81]；149名女性）中，185名患者（61%）接受了EVT，116名患者（39%）接受了内科管理。在调整后的分析中，尽管sICH的发生率增加（EVT组发生率为10.1%，对照组为1.7%；逆概率治疗加权调整比值比（IPTWaOR）为10.65；95%CI为2.19-51.69；P=0.003），但EVT与更好的功能独立相关（38% vs 对照组；IPTWaOR为4.56；95%CI，2.28-9.09；P<0.001）。经过PS-based matching后（1.临床特征和ASPECTS评分，2.临床特征和灌注参数，3.临床特征和ASPECTS评分和灌注参数），这种关系仍然存在。与对照组相比，EVT组死亡率较低（26% vs 41%；IPTWaOR，0.49；95%CI，0.27-0.89；P=0.02）。

最终作者认为，在这项研究中，对于最后看起来正常24h后接受治疗的患者，与内科管理相比，EVT与更高的功能独立几率相关，尽管sICH的几率增加，但在PS匹配的亚群和存在mismaatch的患者中获得了一致的结果。我们的研究结果支持发病24小时后，经过筛选的患者进行EVT可行性。需要前瞻性研究确认。

译者注：该研究为队列研究，两组患者的临床特征、ASPECTS评分和灌注参数存在明显的不匹配，因此解读该结果需谨慎。

文献出处：

JAMA Neurol

. 2023 Feb 1;80(2):172-182. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.4714.

Association of Endovascular Thrombectomy vs Medical Management With Functional and Safety Outcomes in Patients Treated Beyond 24 Hours of Last Known Well: The SELECT Late Study