《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》（IF 8.572）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于2019年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。
本期译者：高森
本期点评人：杭春华教授
研究表明，针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后脑血管痉挛和延迟性脑缺血（DCI），目前尚无非常有效的方法。由于脑血管具有丰富的交感神经支配，理论上讲，交感神经阻滞可以诱发脑血管扩张。基于此理论，许多研究者尝试颈交感神经阻滞来缓解aSAH后脑血管痉挛，并取得一定疗效。本文对经皮颈交感神经阻滞治疗脑血管痉挛和DCI的相关文献进行综述，涉及到颈交感神经解剖、阻滞部位及技术操作要点、安全性与有效性、并发症等，该技术值得临床深入研究。
摘要
延迟性脑缺血（DCI）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者高致残率、高致死率的重要因素，与脑血管痉挛密切相关。目前标准治疗包括动脉或静脉使用钙通道拮抗剂和血管成形术，但疗效有限。尼莫地平对动脉血管痉挛的作用非常温和，但在aSAH后21天内给予尼莫地平可改善临床结果（I级推荐、A级证据）。允许性高血压是另一种常用的治疗方法（I级推荐、B级证据）。最近，鞘内注射尼莫地平被尝试用于治疗血管痉挛和DCI。这种新兴的治疗方法可以有效预防影像学脑血管痉挛，但其效果可能仅限于药物给药或释放部位附近的血管，对改善长期临床结果尚无证据。颈交感神经阻滞（CSB）有扩张脑动脉的功效，具有微创、低成本、操作简单、安全等特点，有可能在SAH后用于预防或治疗血管痉挛及DCI，因此对相关文献进行回顾，促进CSB的进一步临床应用研究。
背景
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）具有高致残率、高致死率的特点，与延迟性脑缺血（DCI）和脑血管痉挛密切相关。DCI被定义为非继发于脑积水、感染或代谢紊乱的持续性神经功能恶化，本质上系脑灌注减少引起的脑梗死，造成永久性神经功能障碍甚至死亡，因此，需要更加努力甄别脑血管痉挛和DCI高风险的患者。
目前血管痉挛和DCI治疗的局限性
治疗方法包括药物和血管内治疗。其中药物治疗包括允许性高血压治疗和钙通道拮抗剂。口服尼莫地平是唯一被美国心脏协会/美国卒中协会用于SAH后预防治疗的I级推荐、A级证据药物。也有尝试尼莫地平的鞘内给药研究，虽然能有效减轻血管痉挛，但其效果可能仅限于给药或释放部位，并未被证明能改善长期临床结果。
Clazosentan是一种选择性内皮素A拮抗剂，有望用于DCI的预防性治疗。多中心的CONSCIOUS-1随机对照试验显示，尽管影像学脑血管痉挛明显减少，但Clazosentan并没有减少死亡率或改善功能结局。其他药物治疗如静注镁、他汀类药物、米力农也未显示出对SAH患者的长期益处。
最常用的血管内治疗方法（Endovascular therapy，EVT）是：
动脉内注射扩血管药物；
脑动脉血管成形术。
常用于动脉内注射的扩血管药物有钙通道拮抗剂（尼卡地平和维拉帕米）或米力农，但在输注过程中可能导致严重的血流动力学不稳定。更积极的EVT方法是使用球囊微导管或Stentreiver的血管成形术，但增加了缺血性卒中和血管夹层的风险。因此，迫切需要能改善脑血流（CBF）、脑灌注和长期临床结果的新治疗新策略。
交感神经支配、CBF调节，以及对血管痉挛和DCI的潜在治疗方法
颈交感神经干位于颈椎两侧，沿椎前筋膜后方、颈长肌前方走行，由上、中、星状和不固定的椎体神经节组成（图1）。
图1：颈部前视图，显示了颈交感神经干的神经节及其与颈椎、椎动脉和颈动脉的关系
而大脑的大、中、小和微动脉都受到丰富的交感神经支配，交感神经刺激可导致血管痉挛，而交感神经阻滞可以舒张血管、改善CBF和脑灌注（图2）。aSAH可引起广泛的交感神经兴奋，进而导致脑血管收缩，理论上讲，颈CSB可以缓解脑血管痉挛，改善CBF和脑灌注。
图2：DSA显示交感神经阻滞前（左）和阻滞后（右）大脑中动脉区域预期出现的血管扩张
1936年，Leriche描述了星状神经节阻滞可以逆转SAH后的脑血管痉挛。最近，Kim等人在动物模型中证明，颈上神经节刺激导致同侧CBF减少20%~30%，而颈上神经节注射利多卡因可减弱这种刺激效果，恢复正常脑灌注。然而，交感神经阻滞技术尚未广泛应用于治疗脑血管痉挛和DCI。
我们对颈交感神经切除术用于人SAH后血管痉挛和DCI治疗的最新文献进行回顾性分析，在（表1）中总结其特点。
表1
CSB有效治疗血管痉挛的证据
Treggiari等人对比了SAH后症状性血管痉挛患者在CSB前后的DSA，发现脑动脉管径并无明显变化，但阻滞侧颈动脉近端充盈时间减少，与对侧和基线相比循环时间缩短。Pileggi等人在类似的研究中发现，CSB后的DSA显示远端循环血管扩张（图3）。提示CSB可引起小动脉扩张，有助于改善脑血流和灌注。
图3：左侧星状神经节阻滞前（左）和阻滞20分钟后（右）动脉期的脑血管造影。左侧颈内动脉造影显示A1段有所舒张，脑灌注改善。但阻滞后动脉内注射尼莫地平会影响CSB作用的判析。
Samagh等人用TCD检测大脑中动脉（MCA），观察到CSB后流速有显著下降，且DSA显示M1段A1段的平均管径明显增加，脑实质和静脉窦充盈时间下降，提示CSB可使脑微循环血管扩张。另有报道CSB可明显改善脑CTP结果。总之，现有的证据一致表明脑血管扩张主要发生在远端，大血管的直径则有不同变化。
CSB防治DCI并改善临床结果的证据
CSB导致脑动脉扩张和脑灌注增加的证据表明，这种技术有助于减少DCI的风险、增加良好预后的可能性。Treggiari等人发现9例DCI患者经CSB治疗后有6例神经功能障碍完全逆转；Jain等人报道CSB治疗后30分钟 GCS改善；Samagh等人发现25%的CSB患者神经功能得到改善。这些研究表明CSB可能会改善短期和长期的临床结果。然而这些研究大多样本量小，并且没有将血管痉挛和脑灌注的影像学与临床结果相关联，因此还需要深入研究。
CSB的技术考虑
大多数研究者采用星状神经节阻滞，位于第6或第7颈椎水平。其他少部分选择颈上神经节阻滞。由于脑动脉的解剖和交感神经支配差异，CSB的解剖学定位可能会选择性地影响前循环或后循环，在颈6水平阻滞颈中神经节具有多种优势，颈中神经节靠近C6的前结节，由于突出更容易在超声上显示（图4）。在C6水平进行CSB能有效地阻断前循环的交感神经支配。此外也可能因为局麻药扩散到C7水平的星状神经节，使得支配后循环的节后纤维也被阻滞。Kim等人的研究表明，刺激颈上神经节会导致同侧灌注减少，此乃前循环变化所致，但后循环不受影响。
图4 ：颈6水平进行CSB的解剖结构和超声横断面。短轴超声图显示：SCM，胸锁乳突肌；V，迷走神经；CA，颈内动脉；JV，受压的颈内静脉（空心箭头）；*表示颈交感神经干所在的解剖位置。针头向前结节（AT）水平行进，颈交感神经干定位于头长肌（L Cap）和颈长肌（L Col）之间的颈神经节中部。
技术操作方式
解剖学标志、超声引导、荧光显像或开放手术显露都可用于CSB定位，不同的操作方式对疗效会有影响。由于超声设备可移动，便于床边操作，成本低，现在的麻醉师更愿意使用超声引导进行神经阻滞，因为有证据表明，超声引导下进行的神经阻滞在疗效上更优，并发症更少。
药物类型、剂量和给药方式
文献中用于aSAH患者CSB治疗的药物类型、剂量并不一致。有些研究使用5~10mL、0.5%或8~10mL、0.2%的布比卡因，有些使用0.375%或0.5%的罗哌卡因，有些研究者在局麻药中加入氯尼丁作为辅助，还有研究者使用留置导管以每小时5mL的速度注入0.2%罗哌卡因以延长阻滞效果。留置输液导管在减少血管痉挛和DCI方面是具有优势还是增加风险，仍需要进一步研究。
单侧vs双侧CSB
血管痉挛和DCI影响整个脑循环，这种弥漫性损害表明双侧CSB可能更好，但对单侧还是双侧阻滞的研究仍匮乏。然而，双侧星状神经节阻滞可能增加风险，存在因源自星状神经节的纤维阻滞而导致严重心动过缓的危险，选择中、上颈神经节阻滞不会出现这种副作用。因此有必要进一步研究双侧CSB的安全性和可行性。
CSB并发症
一般来说，CSB的并发症轻微、自限。2000例星状神经节阻滞的解剖学研究未发现严重的并发症。然而，技术操作性并发症已有报道，如附近神经的损伤（如迷走神经或臂丛神经根）和附近脏器损伤（如气管和食道）。超声实时引导穿刺有助于降低这些风险。非特异性并发症包括感染、刺入硬脊膜和误入血管，会引起麻醉药物的毒性反应。
未来的研究路线
未来的研究应该集中于：
CSB技术的标准化；
提高我们对CSB如何改善脑灌注的理解；
提供更有力的证据证明该技术可以改善即时和长期的临床结果。
CSB是否补充或替代动脉内血管扩张剂输注和血管成形术？在aSAH后短期内CSB能否显著降低发生血管痉挛和DCI的发生率？所有这些问题均需要精心设计的前瞻性临床试验来明确。
结论
CSB是一种微创、安全的技术，可为动脉瘤破裂患者的血管痉挛和DCI提供新的治疗方法和思路。本文所述的初步研究表明，CSB具有广阔的应用前景，但仍有许多工作要做。
专家点评
脑血管痉挛（CVS）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后常见并发症，发生率50%至67%，多发生于aSAH后3-14天，其机制不清楚。传统的观念认为，CVS是导致延迟性脑缺血（DCI）的主要原因，有趣的是超过一半的动脉血管痉挛患者没有出现神经症状，且针对脑血管痉挛的治疗，如钙拮抗剂、镁制剂、他汀类药物、米力农和内皮素A拮抗剂Clazosentan、血管内成形术等，均未明显改善长期临床预后，表明DCI背后的病理生理机制可能超出单纯的脑内大血管痉挛。随着早期脑损伤理论的出现，目前认为aSAH后的DCI可能是多因素所致，与动脉血管痉挛、微血管血栓形成、皮质扩散和脑炎性反应等密切相关，进而导致脑灌注显著降低和脑梗死。
脑血管，包括大、中、小及微动脉，均有丰富的交感神经支配，交感神经刺激可引起明显的血管收缩，这种现象在术中动脉分离过程中常见。aSAH可引起明显的交感神经兴奋，在出血瞬间可引起血管收缩，称之为早期CVS，有助于动脉瘤破口的止血。但我们讨论的CVS属于延迟性，即发生于aSAH后3-14天，该类型CVS是否与交感神经兴奋相关，目前尚无定论。
大多数临床研究发现，动脉瘤破裂出血后颈交感神经阻滞（CSB）并没有显示出DSA影像学动脉直径的显著差异，但阻滞侧脑循环时间减少，脑灌注改善，表明CSB可能诱发小动脉或者微动脉扩张，这是值得进一步探索性研究的基础。现有文献报道的CSB用于预防或者治疗aSAH后CVS、DCI，病例样本量均较小，缺乏多中心、大样本的临床对照研究，其有效性、作用机制及其与其他治疗措施的协同效应仍需深入研究。
专家简介
JNIS中文版编委
杭春华
南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科行政主任，南京大学神经外科研究所所长，博士生导师，博士后指导教师，王忠诚中国神经外科医师学术成就奖者，江苏省医学重点人才，任中国医师协会胶质瘤专业委员会委员、中国卒中学会脑血管外科分会委员、中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会常委、中国解剖学会神经外科解剖学分会常委、中国老年保健协会神经外科创新与转化分会常委、中国微循环学会转化医学专业委员会常委、中国医药教育协会神经外科分会副主任委员、中国研究型医院学会神经外科学专业委员会常委等学术职务，《中国脑血管病杂志》、《中华脑科疾病与康复杂志(电子版)》、《中国临床神经外科杂志》、《中华脑血管病杂志(电子版)》等杂志编委，参编专著7部。承担国家自然科学基金重点项目及面上项目等课题20余项，发表学术论文200余篇，其中SCI论文100余篇，获省部级科技进步一等奖1项、二等奖4项、三等奖3项。
翻译者简介
高森
南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科在读博士。
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