颅内动脉狭窄支架置入术与积极药物治疗(SAMMPRIS)试验的数据显示，穿支卒中是症状性BA动脉粥样硬化性疾病血管成形术和支架置入术最常见的并发症。目前尚不清楚这种机制是否与血管内手术或动脉疾病本身有关。由于动脉粥样硬化是一种全身性疾病，后循环动脉粥样硬化患者往往有多处病变，因此对卒中机制的假设具有挑战性。
在一些患者中，原发性动脉粥样硬化病变位于BA区。由于之前的所有研究都包括了影响椎动脉、椎基底动脉交界处和大脑后动脉等弥漫性动脉粥样硬化，孤立症状基底动脉狭窄(ISBAS)的表现和自然史尚未完全明确。本研究描述了一组ISBAS患者的血管造影特征和病因机制。我们关注BA，考虑到其在药物保守治疗或血管内手术治疗时可能出现的不利结果。
在获得机构审查委员会的批准后，我们分析了前瞻性获得的数据库，在 2001 年至 2018 年期间因 BA 动脉粥样硬化疾病而出现急性缺血性中风 (AIS) 或短暂性脑缺血发作 (TIA) 的患者，至少CT 血管造影 (CTA)、对比增强磁共振血管造影 (MRA)、TOF序列或数字减影血管造影 (DSA) 显示血管腔狭窄≥ 50%。CTA 图像是在 64 层扫描机器完成。对比增强的 MRA 和 TOF 图像是在 3T 磁共振机器完成。
这项研究的目的是识别患有ISBAS的患者。因此，排除椎动脉(V1-V4节段)或大脑后动脉粥样硬化明显累及(≥50%狭窄)的患者。BA动脉粥样硬化斑块必须影响至少50%的血管腔。如果潜在病因是动脉粥样硬化斑块的存在，如成功机械取栓后所见以及其他地方所述，则纳入急性 BA 闭塞而出现 AIS 的患者。
动脉粥样硬化病变的血管造影特征和影像数据由一位神经介入外科医生和一位对临床结果不知情的血管神经学家独立分析。通过 Cohen κ 统计评估者间的一致性水平。回顾并记录具体特征，例如病变长度、狭窄程度和斑块位置。狭窄程度（%）量化为：[1 - (D stenosis/D normal)]×100，其中 D stenosis 为最严重狭窄部位的动脉直径，D normal 为 近端正常动脉。
病变位置分为3个解剖段进行分析(图1):近端(椎基底连接至小脑前下动脉(AICA)起源)、中端(AICA至小脑上动脉(SCAs))和远端(SCAs后的远端BA)。同时收集AIS患者指标卒中的位置和血管分布。还分析了人口统计学特征、临床表现、卒中危险因素、治疗和结果。
图 1 基底动脉分段：近端从椎基底动脉交界处到 AICA 起点，中间从 AICA 到 SCA 起点，远端在 SCA 起点之后。AICA，小脑前下动脉；ASA，脊髓前动脉；PCA，大脑后动脉；PCOM，后交通动脉；PICA，小脑后下动脉；SCA，小脑上动脉；VA，椎动脉
根据临床和影像学数据，卒中机制分为穿支闭塞、血流依赖性/低灌注或动脉-动脉栓塞（图 2）。这类似于 SAMMPRIS 试验中用于判断缺血性卒中机制并在别处描述的标准。穿支闭塞是一种脑干梗死，它与穿支血管区域相关的BA中存在斑块。流量依赖/低灌注机制的标准是梗死和/或 TIA 位于 BA 斑块的远端，并由直立或低血压诱发或加剧。BA 斑块远端的梗死没有直立性或低血压恶化的证据被归类为动脉到动脉血栓栓塞机制。当超过一个潜在机制可能导致卒中时，卒中机制归类为不确定病因。可能有心脏栓塞原因的卒中患者，如心房颤动、机械瓣膜或超声心动图显示存在心内血栓，被排除在分析之外。
图2 ISBAS卒中机制(阴影显示梗死)。上一行的解剖示意图表示，下一行的扩散加权图像描述。(A.1)局限于穿支起始部位的不稳定斑块继发于桥脑深部卒中。卒中的发生可能是由于血流减少(a)或原位血栓形成(b)。(A.2) 由于 BA 穿支闭塞导致的中脑卒中（箭头）。(B.1) 继发于中段和远端 BA 血流减少的血流依赖性/低灌注性卒中。动脉粥样硬化斑块位于近端。(B.2) 在血流依赖性高度狭窄的情况下影响小脑、中脑和丘脑（箭头）的多次卒中。(C.1) 继发于中基底段斑块破裂的远端 SCA 和 PCA 分支的动脉到动脉血栓栓塞闭塞。(C.2) 左中脑和右枕叶血栓栓塞性卒中（箭头）。BA，基底动脉；ISBAS，孤立的症状性基底动脉狭窄；PCA，大脑后动脉；SCA-- 小脑上动脉
我们根据后交通动脉(PCOMs)的存在来评估侧支循环的程度。只要有可能，我们回顾DSA以确定PCOMs的通畅。TOF成像是血流依赖的，通过侧枝的双向流动可能会导致错误的信号丢失和血管闭塞的错误描述。相反，对比增强的 CTA 和 MRA 描绘基于血管通畅的血管轮廓。如果 DSA 不可用，则 CTA/MRA 优于 TOF 用于 BA 和 PCOM 表征。我们的卒中成像方案包括脑部 TOF 和颈部对比增强 MRA，其颅骨延伸至 Willis 环。
根据PCOMs的存在和直径进行评分(图3)：优势=2分；发育不良=1分；不存在=0分。总分范围从 0（即，无 PCOM）到 4（即，两个主要 PCOM），0-1 分被认为是“低/差”侧支流，2-4 分被认为是“高/好”侧支流。
图3轴向磁共振血管造影显示了用于量化通过后交通动脉(PCOM)侧支血流程度的评分系统。本例中右侧PCOM(箭头)占优势(得分2)，左侧PCOM发育不全(箭头)(得分1)。PCOM缺失:得分0。
指数事件后的所有复发性脑缺血事件（TIA/AIS/死亡）都被视为主要结果。次要结局包括出院和末次随访时通过改良 Rankin 量表 (mRS) 评分测量的功能结局。出于分析目的，将 mRS 分为有利结局（mRS 0-2）和不利结局（mRS 3-6）。本研究遵循加强流行病学观察性研究报告指南。
统计分析（略）
共筛选了 6369 名患者，其中 91 名患者 (1.43%) 符合 ISBAS 的纳入标准（图 4）。29 人 (31.9%) 为女性，中位年龄为 66.8±13.6 岁（表 1）。57 名（62.6%）患者接受了血管内治疗，只有 4 名（4.3%）患者接受了静脉溶栓治疗。68 名 (74.7%) 患者使用 DSA 进行评估，10 名 (11%) 使用 CTA，9 名 (14.3%) 使用 MRA，4 名 (4.4%) 使用 TOF。平均随访时间为 2.7 年。四名患者在住院期间死亡。
图4由狭窄的表现和位置组成的队列流程图。AIS:急性缺血性中风;BAS:基底动脉狭窄;短暂性脑缺血发作。
女性与出院时的不良结局相关（OR 2.63，95%CI 1.03 至 6.67，p=0.04）。高脂血症与出院时良好的 mRS 评分相关（OR 3.3，95% CI 1.3 至 8.1，p=0.008）。然而，这种相关性在最后一次随访的mRS评分或多变量分析中并不显著(p=0.27)，提示这是一个伴随混杂效应的偶然统计伪因素。吸烟状况、糖尿病史、高血压、冠状动脉疾病和既往短暂性脑缺血发作/AIS与不良预后无关。
73 名 (80.2%) 患者出现 AIS，18 名 (19.8%) 出现 TIA。正如预期的那样，AIS 与出院时的不良结果显着相关（OR 16，p<0.001）。即使在没有完全闭塞的患者中，这一发现也很重要（OR 11，p=0.006）。同样，就诊时美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 的高分与出院时 mRS 3-6（平均 NIHSS 评分 9.0 (4.0-15.0)，p<0.001）和随访时（平均 NIHSS 评分）相关 ( 7.0 4.0–10.0)，p<0.001)。
大多数患者接受单一抗血小板药物 (12.1%, 11/91) 或双重抗血小板药物 (74.7%, 68/91) 的药物治疗。BA 狭窄的位置（κ=0.87，95%CI 0.7 至 1.0）和 PCOM 侧支评分（κ=0.92，95%CI0.87 至 0.95）的一致性非常好。在研究中包含的 17 年数据中记录了出院和最后一次随访时更好的神经学结果 (mRS 0-2)；然而，这种时间依赖的关联在统计上并不显着(p>0.05).
卒中机制
在出现 AIS 的患者中，卒中机制为动脉至动脉血栓栓塞 33 例（45.2%），穿支闭塞 21 例（28.7%），血流依赖性 11 例（15.1%）。8 名患者 (11%) 卒中机制不确定。卒中机制与侧支循环不良（0-1 分）之间的关系为：流量依赖性卒中=10/11 (90.9%)，动脉到动脉血栓栓塞=24/33 (72.7%) 和穿支=13 /21 (61.9%)，无统计学意义 (p=0.14)。卒中机制与功能结果无关。
狭窄程度
狭窄的平均百分比为 81.8±14.7。出院时预后良好的患者的狭窄百分比 (78.3±14.3) 显着低于预后不良的患者 (86.9±14.5, p=0.007)。当排除 100% 闭塞的患者（6 个基底中和 6 个近端/远端）时，p 值在较低狭窄程度和良好的出院结果之间变得更加显着（p=0.002）（表 2）。
大多数 TIA/AIS/死亡发生在 Kaplan-Meier 曲线的前 6 个月内，使用≥80% 的狭窄作为临界值（图 6A）。在评估侧支循环时，56 名狭窄<80% 的患者中有 43 名 (76.8%) 没有 PCOM 或只有单侧发育不全的 PCOM（分数 = 0-1）。相反，21 名狭窄≥80% 的患者中有 8 名 (38.1%) 至少有两侧发育不全或单侧显性 PCOM（分数 = 2-4）（p = 0.15；图 6B）。值得注意的是，研究中包括 12 名 (13.2%) BA 闭塞患者，4 名出院时 mRS 为 5-6。
动脉粥样硬化病变的位置
基底动脉中断狭窄50例(54.9%)，近端狭窄35例(38.5%)，远端狭窄6例(6.6%)。Kaplan-Meier曲线显示基底动脉中段狭窄患者的复发率高于近端或远端狭窄患者。这种差异在72个月截尾数曲线上不显著(p=0.193)，但在6个月截尾数曲线上统计相关性增加(p=0.08)(图6C)。狭窄的位置与出院时的mRS评分(p=0.77)或末次随访时的mRS评分(p=0.33)之间没有显著相关性。有趣的是，吸烟的患者更有可能出现基底动脉中端狭窄(p=0.026)。
狭窄长度
狭窄的平均长度为4.7±3.0mm。使用 4mm 的截止值绘制的狭窄长度的 KaplanMeier 曲线显示，随着时间的推移，与更多事件没有关联。出院时预后较差的患者的狭窄中位数长度为 5.2±3.8 mm，而预后良好的患者则为 4.3±2.4 mm（p=0.19）。上次随访时未发现 mRS 评分有显着关联（p=0.52）。
以前的研究仅将 BA 纳入弥漫性椎基底动脉粥样硬化，这使得对孤立性 BA 疾病的评估变得困难。BA 的动脉粥样硬化病变是一种治疗挑战，因为它们具有明显的位置和大量起源于该水平的穿支。在这项研究中，我们描述了 ISBAS 的临床表现、血管造影特征和功能结果。
ISBAS 并不常见。在这17年的患者队列中，ISBAS占TIA和AIS总人数的1.4%。大多数患者为男性(68%)，就诊时平均年龄为66岁。Lee等人和Kim等人对急性BA闭塞和潜在动脉粥样硬化患者(分别为15和19例)的研究也报道了平均年龄为67.1和66.8岁，男性占多数(分别为80%和68%)。Bai等人的一组病例报道了91例严重BA症状性狭窄患者的平均年龄为61岁;72%都是男性。
Gutierrez等认为，血流引起的血管壁应激导致内膜增厚。这些补偿性反应可能会随着时间的推移而消退。然而，在20 - 40岁的少数个体中，动脉可能发生病理性内膜增厚。在BA动脉粥样硬化的情况下，这一过程可能在60岁达到顶峰并出现症状。此外，我们的研究表明吸烟与孤立的症状性中段 BA 狭窄的发展之间存在关联，表明外部危险因素可能会加速 BA 动脉粥样硬化。此外，BA 狭窄 (>50%) 的高分辨率 MRI (HRMRI) 研究表明，吸烟是后循环卒中的独立危险因素（OR 4.4，95%CI 2.2 至 15.9，p=0.024）。
血管造影特征
尚不清楚为什么有些患者会出现孤立的 BA 斑块而没有明显的椎基底动脉受累。BA 具有不同于 Willis 环的其他动脉的固有特征。尸检病理研究表明，BA斑块呈向心分布，而非前循环的偏心分布，与前循环相比，斑块内出血发生率较高，内部弹性血小板比例较高，弹性蛋白较少。
在我们的队列中，BA 中段狭窄是与指数事件后前 6 个月内较高复发率相关的最常见位置。这可能与起源于 BA 中段的穿支数量增加有关。Kim 等人还报道，在一组具有潜在动脉粥样硬化病变的患者中，与近端 (30.8%) 和远端位置 (15.4%) 相比，急性 BA 闭塞最常见的位置是中段 (38.5%)。Bai 等人报告了类似的结果：中段 BA=63%，近端=30.8%，远端位置=15.4%。因为存在破坏动脉粥样硬化斑块和堵塞穿支血管的风险，血管内血管成形术和中段 BA 支架置入术更具挑战性。Derdeyn等人对SAMMPRIS所有并发症的事后分析表明，10例涉及BA的手术相关AIS中有8例主要与局部穿支梗死有关，8例脑桥卒中有 7例在从麻醉中苏醒后立即出现。Bai 等人报道了一系列 91 例因严重症状性狭窄（63% 中 BA）而接受血管内 BA 支架置入术的患者，围手术期 30 天的卒中和出血发生率为 14.3%。
远端BA闭塞的定位最可能是栓塞性的，而不是潜在的BA动脉粥样硬化病变。BA的远端动脉粥样硬化病变是罕见的，在确定BA顶部闭塞的卒中机制时不应首先考虑闭塞。BA中段闭塞动脉粥样硬化病变可能更大，导致原位血栓形成和 BA 完全闭塞。这种差异在血管内介入治疗时很重要，因为在这种情况下急性 BA 闭塞的再通可能需要血管成形术甚至急诊支架置入术。BA中段斑块的发生率高于近端和远端，部分原因可能是BA中段的血流动力学湍流，由于BA中端的角度，血流发生弯曲。BA远端血流恢复层流，这可能是BA远端狭窄发生率低(6.6%)的部分原因。狭窄长度≥4mm对复发无显著影响(HR=1.14, 95%CI 0.55 ~ 2.37, p=0.72)。
自然史和结果
出院时mRS评分良好的患者(78.3 14.3)狭窄率明显低于预后差的患者(86.9 14.5,p=0.007)。侧支PCOM循环到BA的顶部也可能影响结果。van der Hoeven等人的研究表明，侧支循环的改善与BA闭塞预后的改善有关。
动脉到动脉血栓栓塞是ISBAS中最常见的梗死机制。先前的研究描述了原位动脉粥样硬化血栓与较差的预后相关，而其他研究使用了Org 10172在急性卒中治疗(TOAST)分类标准中的经典分型，没有发现任何显著的相关性。值得注意的是，这些研究并未排除椎基底动脉疾病患者，椎动脉粥样斑块引起的动脉至动脉血栓栓塞事件在卒中机制中起重要作用。在我们的研究中，原位血栓形成可能是出现 100% 闭塞的 12 名患者 (13.2%) 的卒中机制。已知具有完全 BA 闭塞和潜在动脉粥样硬化斑块的这一人群的结果很差。
迄今为止，对于SAMMPRIS试验中使用的最大药物治疗失败的ISBAS患者的治疗还没有达成共识。也许，没有通用的解决方案，应该针对特定的血管解剖和病理情况量身定制个性化的方法。最近的一项研究表明，目前的成像方式很难显示BA分支，HRMRI可用于识别偏心动脉粥样硬化斑块和主要BA侧分支的开口，以指导血管内治疗。我们假设 BA 狭窄的 HRMRI 将有助于通过更好地表征斑块形态、卒中机制和穿支的存在来选择患者进行血管内治疗的临床试验。我们的研究表明，ISBAS 病变在 BA 中段更常见，预示着预后不良，大约 13% 的患者表现为完全闭塞。
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