卒中发病 > 24 h，内科保守 or 血管内治疗？最新研究结果

血管内治疗是目前急性缺血性卒中合并颅内大血管急性闭塞的一线治疗手段。随着 2018 年 DAWN 研究、DEFUSE3 研究的发表及 2021 年汇总分析 AURORA 研究的发表，目前急性大血管闭塞脑梗死血管内治疗的时间窗已扩展至 24 小时。

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最新指南对于血管内治疗的推荐

最新的国内外指南均指出：对于发病 6～24 时的缺血性卒中，经严格筛选符合标准的缺血性卒中患者应实施血管内治疗（I 级推荐，A 级标准）。

但对于发病 24 h 以上的大血管急性闭塞性缺血性卒中，是否可行血管内治疗目前缺乏循证医学证据。

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最新研究：

探索发病 > 24 h 血管内治疗的有效性及安全性

近期发表于 JAMA Neurology 杂志的 SELECT Late 研究即拟探究发病 24 h 以上的缺血性卒中实施血管内治疗的有效性及安全性问题。

SELECT Late 研究是一项国际多中心回顾性观察性队列研究，研究纳入了自 2012 年 7 月至 2021 年 12 月全球 17 家分中心接受血管内治疗的缺血性卒中患者，该研究要求所有受试者年龄 ≥ 18 岁，符合颈内动脉或大脑中动脉 M1/M2 段闭塞，且发病至开始治疗的时间 ≥ 24 小时。

图 1. 截图自 JAMA Neurology

研究方法：

所有受试者的影像资料均由中心实验室统一审核，如基线 CT 均由中心实验室核准评估 ASPECTS 评分，灌注影像均统一完成 RAPID 软件评估。梗死核心定义为局部脑血流量 rCBF < 30%，低灌注定义为 Tmax > 6 秒，梗死核心/低灌注不匹配定义为不匹配体积 ≥ 10 mL 或不匹配比率（低灌注体积/梗死核心体积）≥ 1.2。血管完全开通定义为责任血管 mTICI 分级 ≥ 2b。本研究主要结局定义为发病 90 天功能独立即 mRS 0～2。安全性结局为症状性颅内出血，定义为血管内治疗结束后 24 小时内颅内 PH2 型出血（SITS-MOST 标准）伴 NIHSS 评分较术前 ≥ 4 分。

该研究的统计分析中，采用了多元 Logistic 回归分析及倾向性评分逆概率加权（inverse probability treatment weighting，IPTW）的分析方法。此外，通过倾向评分匹配（propensity score，PS）选取 1：1 匹配队列，再次使用上述统计分析。

研究结果：

最终，本研究共纳入 301 例患者，185 例（61%）接受了血管内治疗 + 标准内科治疗，116 例（39%）仅接受标准内科治疗。研究发现，血管内治疗组临床预后更好（38% vs 10%, IPTW aOR 4.56; 95%CI 2.28-9.09；P < 0.001），症状性颅内出血比例更高（10.1% vs 1.7%, IPTW aOR 10.65；95%CI 2.19-51.69；P = 0.003），死亡率更低（26% vs 41%，IPTW aOR 0.49；95%CI 0.27-0.89；P = 0.02）（图 2；图 3）。

图 2. 研究临床结果

图 3. 发病 90 天两组 mRS 分布

EVT：血管内治疗

此外，研究发现发病至血管内治疗时间每延长 1 小时，症状性颅内出血发生率有增加趋势，但无统计学意义，aOR 为 1.01（95%CI，1.00-1.02；P = 0.06）。

图 4. 随时间延误，血管内治疗后症状性颅内出血发生率有增加趋势

总结：

该研究最终认为对于发病 24 小时以上在颅内大血管闭塞性缺血性卒中，血管内治疗组良好预后比例更高，死亡率更低，但症状性颅内出血比例更高。

该研究的结论肯定了血管内治疗的临床价值，但应注意的是，对于发病 24 小时以上患者实施血管内治疗仍应严格把握影像标准及尽早实施、避免时间延误。从研究数据中看，血管内治疗组的影像信息是非常支持血管内治疗可能会获益的，如 80% 患者灌注影像提示存在梗死核心-低灌注不匹配，且梗死核心面积较小。

更要注意的是，本项研究为回顾性队列研究，并非 RCT 研究。我们不能从本研究结果就得出发病 24 小时以上急性缺血性卒中合并急性大血管闭塞实施血管内治疗 + 标准内科治疗是优于标准内科治疗的结论。

专家解读

2015 年，以 MR CLEAN 为代表的五项大型研究证实机械取栓治疗可以显著改善颅内大血管急性闭塞所致的急性缺血性脑卒中患者的临床预后。最初机械取栓治疗的时间窗为 6 小时。随着研究的深入，机械取栓治疗的适应症不断扩展，时间窗由 6 小时扩展至 24 小时，由前循环扩展至后循环，由小核心梗死扩展至大核心梗死。

但是，24 小时后的机械取栓治疗仍然没有充分证据。SELECT Late 研究是目前该领域纳入样本量最大的研究，通过回顾性多中心研究提示发病 24 小时后的机械取栓仍然可能有显著临床获益。

但是需要提示的是，该研究是回顾性研究，临床医生总是倾向于对个人认为可能从机械取栓中获益的患者取栓治疗，这就可能会对研究结果带来严重的选择性偏倚，从基线期两组患者在影像参数的显著差异也可以看出这一选择偏倚。SELECT Late 研究虽然从统计方法上部分弥补了这一偏倚，这也增加了该研究结果的可靠性。

我个人认为，发病 24 小时后的取栓治疗一定会对部分人群有效，重点在于如何筛选好适合的患者。